Diritto alla salute e economia

Ultima parte: dai “conti in ordine” alla sanità “post-pandemia”.

L’esplosione pandemica con le tragiche conseguenze in termini di perdite di vite umane, le misure adottate per farvi fronte e la connessa crisi economica e finanziaria hanno posto i singoli paesi membri e l’Europa di fronte all’esigenza di mettere in atto ed accettare una deviazione temporanea dagli obiettivi finanziari prefissati, secondo quanto previsto dal “Fiscal Compact” per i casi d’emergenza. L’Unione Europea ha messo in campo misure straordinarie per il sostegno alla ripresa e questo è sembrato un segno del mutare dei tempi. Nel momento in cui si scrive, si sta discutendo in sede europea una riforma del Patto di stabilità e degli stessi Trattati europei. Non ci occuperemo in questa sede di questi aspetti né di quelli legati alla crisi delle materie prime, ai conflitti bellici, all’introduzione del c. d. regionalismo differenziato in quanto concorrono in misura minore a chiarire il nesso tra l’attuale condizione del sistema sanitario nazionale e le scelte di politica economica e di finanza pubblica sin qui adottate. In riferimento a queste ultime, tenuto conto che l’Italia così come gli altri paesi dell’area euro, con la transizione alla moneta unica non ha più potuto fare affidamento sulla regola del cambio per contrastare le fasi cicliche avverse ed è stata dunque “costretta” a conseguire cospicui avanzi primari per far convergere il rapporto debito pubblico/PIL nel rispetto della regola del pareggio di bilancio, è possibile concludere che, stante la bassa crescita del PIL registrata nel corso del decennio 2010 – 2019, sia le Regioni che i governi hanno concorso a diminuire le risorse destinate al settore sanitario. Appare, altresì, chiaro come il nuovo sistema di finanziamento della sanità basato su costi standard abbia costituito la base per l’attuazione dei predetti ridimensionamenti al budget per la spesa sanitaria.

Oggi la spesa sanitaria è tenuta sotto controllo grazie a un modello burocratico che vede al vertice istituzioni e regole europee.
Nell’epoca pre-covid ciò ha consentito di salvaguardare i conti pubblici in un periodo di declino, ma un futuro incerto bussa alle porte e può mettere in discussione questo paradigma.

Possiamo affermare che il percorso seguito sino al 2020 nella direzione del federalismo fiscale ha avuto due importanti conseguenze sulla sanità, la prima è stata la creazione di un Sistema Sanitario Nazionale multilivello, che può essere anche definito come l’insieme di 20 diversi sistemi sanitari; la seconda è stata il controllo multilivello (enti decentrati – Stato – Europa) della spesa sanitaria in un periodo lungo caratterizzato da stabilità, ma anche da una crescita economica così scarsa da configurarsi come un sostanziale declino. Poiché la situazione di debolezza politica venutasi a creare a cavallo tra la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ’90 aveva prodotto governi che non avrebbero avuto il consenso e la forza necessaria per frenare l’indebitamento, è ragionevole ritenere che la gestione regionale della spesa sanitaria nell’osservanza dei vincoli esterni abbia impedito un grave depauperamento delle finanza pubbliche, distogliendo le responsabilità politiche dai governi centrali. La rigidità dei vincoli europei tuttavia ha fatto sì, da un lato, che in un lungo periodo di crescita insufficiente i governi riducessero la spesa per raggiungere i parametri di convergenza anche attraverso l’abbassamento del “fabbisogno sanitario nazionale standard”, dall’altro, che essi introducessero il principio secondo cui in mancanza di copertura finanziaria le prestazioni possono anche essere poste a totale carico dell’assistito. Certo è che sono molteplici gli spunti di riflessione sul contrasto irrisolto tra i principi espressi dagli articoli 32, 117 c. 2, lett. m) e 120 della Costituzione e dalla l. n. 833/1978, i quali contengono precetti morali in senso lato e garanzie del raggiungimento dei livelli essenziali delle prestazioni, in confronto al dettato dell’art. 13 del d.lgs. n.68/2011: “Nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall’Italia in sede comunitaria, nonché della specifica cornice finanziaria dei settori interessati relativa al finanziamento dei rispettivi fabbisogni standard nazionali, la legge statale stabilisce le modalità di determinazione dei livelli essenziali di assistenza e dei livelli essenziali delle prestazioni che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale [….]” che pospone il “fabbisogno sanitario nazionale standard” da determinarsi con legge statale, al rispetto dei vincoli comunitari ai quali anche le Regioni sono tenute ad attenersi. Emerge il tema della ricerca dell’equilibrio fra gli imperativi dello Stato sociale e i vincoli della finanza pubblica. E’ doveroso domandarsi, ad esempio, se la strada che stiamo percorrendo sia la migliore in assoluto a partire dalla fatto che i criteri di determinazione dei costi standard non sono esenti da perplessità essendo basati esclusivamente sulla popolazione senza legare direttamente i Livelli Essenziali di Assistenza ai fabbisogni. D’altra parte è lecito, in una prospettiva futura, porsi anche una domanda sul significato e valore intrinseco dell’equilibrio economico, il quale non necessariamente coincide con un livello ottimale di spesa.

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Diritto alla salute e economia – Parte Prima: dal “boom” al declino.

Il Sistema Sanitario Nazionale è sorto in un periodo di grande prosperità per il nostro paese.

Il Servizio Sanitario Nazionale è al centro di una crisi di sistema che tocca aspetti tanto numerosi quanto variegati. In questa sede si vuole esaminare il fenomeno della perdita di valore della sanità pubblica nell’ultimo ventennio alla luce del complesso rapporto esistente tra il diritto alla salute sancito in via di principio dall’art. 32 della Costituzione e le disposizioni costituzionali, legislative e comunitarie relative all’evoluzione dell’assetto politico-territoriale del nostro Paese. Negli anni ’70 prendeva il via il decentramento amministrativo regionale con la definizione delle entrate tributarie e l’attribuzione a quegli enti della personalità giuridica collegata all’obbligo di avere un proprio bilancio. Successivamente veniva attribuita alla competenza regionale la materia dell’ “assistenza sanitaria ed ospedaliera” ai sensi dell’articolo 117 della Costituzione.
Nel 1978 veniva istituito il servizio sanitario nazionale sostitutivo del sistema previgente basato sulle Casse Mutue. La riforma rappresentava una vera e propria rivoluzione nel sistema di welfare in ragione dei principi di universalità dell’accesso e della garanzia dell’uniformità su tutto il territorio nazionale. Nella l. n. 833/1978 la ripartizione del Fondo sanitario nazionale era finalizzata a “realizzare in tutto il territorio nazionale un’equilibrata organizzazione dei servizi”, “eliminando progressivamente le differenze strutturali e di prestazioni tra le regioni”, e tenendo “presente l’esigenza di superare le condizioni di arretratezza socio-sanitaria che esistono nel Paese, particolarmente nelle regioni meridionali”, con la prevalenza dello Stato sulle Regioni nel fissare i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite a tutti i cittadini (c.d. L.e.a. “Livelli Essenziali di Assistenza”). Assistevamo, dunque, a una espansione generalizzata del c.d. Stato sociale in campo sanitario fondato sulla c.d. “spesa storica”, con le risorse per la sanità assegnate mediante un Fondo sanitario nazionale approvato ciascun anno con la manovra di bilancio. La sostenibilità del sistema era inscindibilmente legata alla crescita economica nel periodo storico che va dagli anni del “boom” fino alla metà degli anni ’70, quando il pareggio dei disavanzi economici degli enti decentrati veniva sostanzialmente assunto a carico del bilancio dello Stato.
Al graduale rallentamento della crescita economica che va dalla seconda metà degli anni’70 sino ai primi anni ottanta fece seguito la grave crisi politica, economica, finanziaria e demografica che coinvolse il nostro Paese, tra la fine degli anni ’80 e i primi anni ’90, quando venne raggiunto un indebitamento pubblico pari al 121,8% del PIL (1994).

Una lunga fase di declino ha causato il passaggio a un sistema sanitario basato sull’autonomia finanziaria delle regioni per il controllo della spesa pubblica.

L’Italia affrontò questa crisi con una serie di riforme dirompenti nel governo della spesa pubblica. La principale di queste riforme – quantunque eteronoma – è costituita dal Trattato di Maastricht (1993), il quale imponeva agli Stati membri della UE di evitare disavanzi pubblici eccessivi. Tra i c.d. parametri di convergenza figuravano la regola del rapporto indebitamento netto/PIL non superiore al 3%, intendendo il deficit quale “saldo globale” del conto economico consolidato delle amministrazioni pubbliche, e la regola del rapporto debito/PIL inferiore al 60%. Poiché i parametri di finanza pubblica erano fondamentali per valutare la convergenza delle varie economie, nel 1997 il Consiglio Europeo approvò la prima versione del Patto di stabilità e crescita la cui regola fondamentale è che i bilanci pubblici devono tendere nel medio periodo al pareggio o a un leggero avanzo.
Alla stregua di tale principio, le spese di funzionamento delle amministrazioni pubbliche avrebbero dovuto trovare adeguata copertura nel gettito tributario. Tuttavia mancava ancora – almeno in Italia – la capacità di garantire il rispetto dei vincoli di bilancio al di là dei meccanismi di raccolta del consenso politico. Nel periodo che va dal 1994 al 2009, dopo un’iniziale contenimento del debito pubblico e dell’indebitamento netto, entrambi i parametri ricominciarono a crescere. Contemporaneamente venivano introdotte una serie di riforme di stampo federalista tra le quali la Riforma Bassanini, per il conferimento di funzioni e compiti alle Regioni; e una normativa sul federalismo fiscale con il d.lgs. n. 56 del 2000 entrambe finalizzate a contrastare la crescita della spesa. Dal punto di vista sanitario, con il d.lgs. n. 229/1999 sulla “razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale”, si stabiliva per la prima volta con chiarezza che: «La tutela della salute […] è garantita […], attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale…». Questo breve passaggio esprime un importante mutamento di paradigma in quanto il soggetto denominato «Servizio sanitario nazionale» è formalmente identificato nella pluralità dei servizi sanitari delle singole regioni. Il d.lgs. n. 56 del 2000 ha costituito il primo intervento organico di realizzazione di un sistema di fiscalità regionale, con lo scopo di superare gradualmente il criterio della “spesa storica”. Esso disciplinava tre strumenti di finanziamento: la compartecipazione al gettito dell’I.v.a. e all’accisa sulla benzina, e l’addizionale regionale sull’I.r.p.e.f..
Con specifico riguardo alla sanità, inoltre, vi erano ulteriori entrate regionali, quali l’I.r.a.p. e i mezzi di autofinanziamento regionale c. d. “entrate proprie”. Per rimediare agli squilibri territoriali che il venir meno dei trasferimenti statali avrebbe comportato, il decreto introduceva un fondo perequativo nazionale teso a ridurre le differenze interregionali, sostitutivo del Fondo sanitario nazionale. Le mutate condizioni interne e dei rapporti internazionali rendevano necessario attuare un controllo rigido della spesa pubblica, anche sanitaria, devolvendo alle Regioni le relative competenze in un regime di autonomia fiscale, come risposta ad una profonda trasformazione politica e demografica del nostro Paese.

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Una biografia scritta dalla compagna Francesca Della Valle racconta anche gli ultimi mesi di vita di Lando Buzzanca, celebre attore italiano recentemente scomparso, mettendo in luce aspetti controversi della sua amministrazione di sostegno e aprendo una riflessione sull’opportunità di riformare la l. n. 6 del 2004

Francesca Della Valle è una giornalista e autrice di successo che vanta un curriculum vastissimo con collaborazioni con maestri del giornalismo come Valentino Parlato e registi come Beppe Ferrara e Mario Monicelli nella stesura di progetti sulla legalità. Nel 2009 ha conseguito il Premio Sole D’Oro del Comune di Salerno per la sua attività artistica ed imprenditoriale e il Premio come Attrice e Produttrice al Valva Film Festival. Sino al 2016 ha lavorato all’estero con la propria trasmissione di cultura e riflessione, Cultpurnia, conseguendo premi come giornalista anche nel mondo arabo e nell’estremo oriente. E’ stata la compagna del celebre attore, noto in tutto il mondo, Lando Buzzanca e proprio l’amore per l’artista è ciò che l’ha spinta a ritornare in Italia dal 2016 sino alla sua recente scomparsa. Le drammatiche vicende legate alla degenza e alla morte del Maestro del cinema degli anni ’70 l’hanno portata a fondare l’associazione “Labirinto 14 Luglio” a tutela dei diritti delle persone fragili e a pubblicare una biografia del compagno – Lando Buzzanca: amore mio – per i tipi della Protos Edizioni.

M.G.: Gentile Francesca Della Valle il suo libro è una biografia su Lando Buzzanca e insieme una autobiografia che denuncia una vicenda complessa sulla gestione di una persona fragile beneficiaria dell’amministrazione di sostegno. Secondo lei quali sono i rischi oggi sconosciuti di questo istituto?
F.D.V.: Tutti pensiamo che l’amministrazione di sostegno sia la figura che l’ordinamento pone a tutela di un soggetto in un momento particolarmente difficile della sua vita. In realtà, la legge ha un vizio di fondo perché ha margini di discrezionalità eccessivamente ampi e ciò espone gli amministrati al rischio concreto di subire abusi derivanti da un utilizzo improprio e talvolta strumentale dell’istituto. L’ampiezza dei poteri che l’ADS (Amministratore di sostegno) ha il diritto di esercitare al posto del beneficiario, infatti, sono così estesi, intensi e penetranti che, in assenza di una effettiva vigilanza del Giudice Tutelare, la figura si trasforma in quella del “carceriere” dell’amministrato. Lando Buzzanca è stato beneficiario e ciò gli ha impedito di contrarre matrimonio con me contro la sua volontà chiaramente manifestata nelle pubblicazioni matrimoniali, poi lo ha costretto ad intraprendere un percorso di cura, a mio avviso, inadeguato lontano dalla sua casa, dal suo medico di fiducia e dalla persona con la quale aveva una relazione. Questa esperienza mi ha fatto capire che la discrezionalità concessa dalla legge è tale da poter annullare l’autodeterminazione di un individuo, e ciò la pone in contrasto con la Costituzione e con legge stessa, la quale suppone un confronto continuo tra amministratore e amministrato sulle decisioni da assumere. Questo è ciò che è accaduto a Lando Buzzanca: il decreto della sua amministrazione di sostegno si è trasformato in una sorta di condanna senza reato perché dal momento del suo ricovero e poi, dalla reclusione in RSA per undici mesi e sino alla sua morte, non si è tenuto minimamente conto della sua volontà.

M.G.: In presenza di conflitto endofamiliare il giudice tutelare sceglie un professionista esterno perché ritenuto imparziale rispetto agli interessi del beneficiario. Lei ritiene che questa imparzialità sia garantita?
F.D.V.: Occorre precisare che in questa vicenda il conflitto riguardava Lando Buzzanca e i suoi figli, in ragione di vecchi dissapori. Il mio ingresso nella sua vita nel contesto della nostra relazione ha coinciso con il tentativo da parte mia di riequilibrare i rapporti familiari. Per questa ragione non posso parlare di imparzialità nei miei confronti in riferimento all’amministrazione di Lando Buzzanca. Il mio libro Lando Buzzanca: amore mio, racconta una vicenda personale nella quale l’ADS non ha tenuto minimamente conto della volontà dell’amministrato.

Un diritto ai sentimenti

M.G.: In una società complessa e burocratizzata sarà sempre più difficile per una persona fragile coltivare il legame affettivo con la persona che vuole prendersi cura di lei?
F.D.V.: Sì, e la legge sull’amministrazione di sostegno è l’esempio di un uso distorto delle leggi rispetto ai fini che si vorrebbero perseguire. All’amministrato, infatti, non viene garantita la “cura della persona” ma piuttosto la sostituzione della sua volontà con quella di un amministratore che non lo conosce affatto e che ha margini di intervento virtualmente infiniti. Questo si traduce in un annientamento e una sopraffazione della personalità e dei diritti individuali, specialmente quando la persona risulta in salute. Nel mio caso questa legge ha avuto il tragico effetto di separare Lando Buzzanca dalla mia vita. Chi avrebbe potuto prendersi cura di lui meglio della sua compagna? Lando non poteva essere visitato se non dietro autorizzazione dell’ADS. Anche il suo collega e amico di una vita, Vincenzo Raso, è riuscito a vederlo solo una volta durante la degenza e soltanto dopo molte insistenze. In seguito alla vicenda che ho vissuto è nata l’associazione “Labirinto 14 Luglio” che raccoglie casi documentati di abusi con un team giuridico guidato dall’avvocato Giuseppe Reale e si batte per l’abrogazione della l. n. 6 del 2004 e la sostituzione con una nuova normativa. Viviamo un’epoca in cui intere generazioni di cittadini subiscono un’irragionevole compressione dei propri diritti individuali soprattutto in riferimento alla propria capacità di autodeterminazione nella sfera affettiva, assistenziale e patrimoniale. Sono convinta che la mia battaglia sia solo la “punta dell’iceberg” rispetto a un problema che sta emergendo in tutta la sua importanza. Come non ricordare il caso di Gina Lollobrigida amministrata per anni e disperata per questo, o il recente caso di Gianni Vattimo? Come ognuno vede, si tratta di persone in perfetta salute che hanno subito o che stanno subendo questo tipo di abuso.

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