Dopo il Covid i problemi cronici della sanità pubblica italiana sembrano peggiorare. Liste d’attesa lunghissime, grandi difficoltà nell’accesso ad esami medici, situazioni insostenibili nei pronto soccorso. In molti casi mancano i posti letto e i pazienti vengono lasciati per ore e in alcuni casi anche per giorni nelle corsie.

Secondo lei si può parlare di ‘morte del diritto alla salute’ nel nostro Paese?

È morta la sanità pubblica per come è concepita ora, e soprattutto è la morte della Costituzione italiana, perché non si garantisce più il libero accesso a tutti i cittadini alla sanità, che è tecnicamente privatizzata. Oggi la sanità pubblica si occupa solo dei malati cronici che la sanità privata non vuole perché costa tantissimo. Gli interventi di elezione, strumentali, gli esami diagnostici, li fa la sanità privata. Perché con un basso costo si ha il massimo del guadagno. Questo è un dato di fatto. Un’esternalizzazione generale della sanità pubblica. Ma è un percorso che va avanti da vent’anni. È stato un lentissimo disidratare “la pianta della sanità pubblica”. Mentre quello delle liste d’attesa è un problema simile al debito pubblico, che noi ci portiamo dietro da un governo all’altro. È risolvibile? Sì. Le liste d’attesa in una sanità che funziona non dovrebbero esistere, sono una distorsione voluta.

Perché dice che è voluta? Serve per dirottare verso la sanità privata?

I servizi importanti come quello della diagnosi vengono demandati. Ad esempio, una gastroscopia costa circa 580 euro, ovvero il 50% di una pensione media italiana e si tratta di un esame che una persona anziana dovrebbe fare di routine.  Oggi o la fai in intramoenia oppure ti rivolgi alla struttura privata. Il 50% di una pensione! Si comprende bene come le pensioni non siano di mercato. Infatti, le persone non si curano. E la mancata diagnosi genera malati cronici che il servizio nazionale dovrà curare. Se tu previeni, invece, le malattie non si cronicizzano o impiegheranno più tempo. Ma quello che è drammatico, è l’accesso al servizio nazionale, che tecnicamente è morto. Sono rimasti in vita i pronto soccorso. Ma sopravvivono. I pazienti, a cui non si può offrire un posto letto, si fanno giorni di degenza nelle sale d’attesa in barella, aspettando di venir trasferiti in un ospedale che li possa accogliere. È quello che succede alla nostra azienda, ma succede in molte. Poi con il Covid, c’è stato un sovraccarico di pazienti che già erano fragili e cronici. E non ci sono i posti letto perché sono stati tagliati scientificamente per una logica di risparmio. Ci ritroviamo a questo. Alle autoambulanze che fungono da riportino perché i pazienti occupano le barelle. Questa è la situazione della sanità pubblica.

L’ospedale Grassi di Ostia ha subito grossi tagli da ottobre 2022. Si ritrova con un numero di posti letto non sufficiente?

Noi andiamo in deroga agli standard regionali. La nostra capacità di posti letto è nettamente insufficiente per la popolazione che dobbiamo assistere. Tutti i pazienti che entrano nel nostro ospedale, che ha un bacino d’utenza tra le 250.000 e le 300.000 persone, verranno trasferiti in strutture accreditate o in altri ospedali regionali.

Quindi secondo lei questi tagli sono sempre collegati alla volontà di creare una posizione di vantaggio per le cliniche private?

No, la questione delle cliniche accreditate riguarda la logica di risparmio. Risparmiare a tutti i costi. Per non tagliare i posti letto, questi vengono poi riconvertiti, ma non si accompagnano le necessità del territorio. Negli anni Novanta, Ostia era uno dei quartieri più giovani di Roma per natalità e per età media dei cittadini, oggi è diventato un quartiere medio, anziano. Quindi le necessità sono cambiate, tant’è vero che mancano posti di medicina per persone anziane che sono in attesa di posti letto. Mancano le strutture, manca la rotazione delle sale operatorie per mancanza di personale. Perché oggi gli interventi di elezione da noi non si fanno più, si fanno quasi solo emergenze. Rispetto agli anni Novanta, dove la chirurgia aveva 52 posti letto, oggi ci sono circa 18 e 11 posti tra chirurgia e ortopedia. Questa è una politica di trent’anni. E il Covid ha segnato negativamente.  L’impreparazione della sanità pubblica ha alimentato la sanità privata. Non quella accreditata, che è un’appendice della Regione dove ci sono prezzi convenzionati e presa in carico. Con il Covid hanno aperto i rubinetti. È scioccante quanti soldi siano stati spesi. Un’iniezione di denaro pubblico alla sanità privata (di cui i cittadini non potranno godere in futuro n.d.r.).

Quindi è paradossale. Sappiamo che per trent’anni ci sono stati continui tagli nell’ottica del risparmio e nell’emergenza ci siamo trovati impreparati…

Il Covid è stato una cartina di tornasole. Eravamo impreparati sulle strutture, sulla capienza dei posti letto, sulle rianimazioni, sulle apparecchiature. Un disastro che ha portato denaro pubblico alle strutture private non convenzionate con prezzi esorbitanti. Con i soldi spesi avremmo risanato la sanità pubblica.

Lei è anche docente di sociologia al corso di scienze infermieristiche dell’Università Roma 3. Se immaginassimo per un momento di poter utilizzare quei soldi, osservando criticamente i fenomeni sociali e i cambiamenti demografici, come sosteneva poco fa, a cosa dovremmo guardare per risolvere i problemi e le contraddizioni del sistema sanitario nazionale?

Si dovrebbe accompagnare le necessità con gli investimenti. Un esempio lampante è il reparto di pediatria. Da noi questo reparto ha una media di ricovero per la quale qualunque ospedale privato l’avrebbe chiuso dopo tre giorni… ci sono giorni in cui c’è un solo bambino. Per le situazioni gravi altri ospedali pediatrici di riferimento. Il Bambino Gesù e il Polidori. Ma oggi si mantiene in piedi un reparto con tutto il personale medico, infermieristico e di OSS, ovvero di assistenza agli infermieri, spesso vuoto, con zero ricoveri! E se si va dieci metri più in là e si entra nella sala del pronto soccorso, si vede che gli infermieri non riescono a passare per quante barelle ci sono, una di fianco all’altra…un altro esempio significativo per comprendere la situazione è il numero di parti del nostro territorio. In dieci anni il numero è calato del 40%. Ti do un dato preciso. Nel 2012 erano 2100 e nel 2022 il dato è sceso a 930. Allora, che succede? Cambiano le necessità. Quel territorio è cambiato, perché fisiologicamente è invecchiato. La stessa donna che ha partorito allora, per esempio, adesso sta per andare in menopausa e avrà altre patologie. Quindi, se noi non accompagniamo il cambiamento e non si attua una riconversione, dando delle risposte a quelle necessità, che magari sono patologie chirurgiche, se non si accompagna l’azienda sanitaria in maniera dinamica, abbiamo perso. Perché non si può tenere in piedi una cosa del genere, sia per le risorse economiche ed umane, e soprattutto perché non si offre il servizio. Bisogna conoscere i cambiamenti in tutta la filiera e si potrebbe risparmiare riorganizzando in maniera diversa e ottimizzando gli spazi. Perché la sanità, anche se nessuno lo dice, è fatta di spazi. Di strutture, reparti e di stanze per i malati.

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Diritto alla salute e economia – Parte Prima: dal “boom” al declino.

Il Sistema Sanitario Nazionale è sorto in un periodo di grande prosperità per il nostro paese.

Il Servizio Sanitario Nazionale è al centro di una crisi di sistema che tocca aspetti tanto numerosi quanto variegati. In questa sede si vuole esaminare il fenomeno della perdita di valore della sanità pubblica nell’ultimo ventennio alla luce del complesso rapporto esistente tra il diritto alla salute sancito in via di principio dall’art. 32 della Costituzione e le disposizioni costituzionali, legislative e comunitarie relative all’evoluzione dell’assetto politico-territoriale del nostro Paese. Negli anni ’70 prendeva il via il decentramento amministrativo regionale con la definizione delle entrate tributarie e l’attribuzione a quegli enti della personalità giuridica collegata all’obbligo di avere un proprio bilancio. Successivamente veniva attribuita alla competenza regionale la materia dell’ “assistenza sanitaria ed ospedaliera” ai sensi dell’articolo 117 della Costituzione.
Nel 1978 veniva istituito il servizio sanitario nazionale sostitutivo del sistema previgente basato sulle Casse Mutue. La riforma rappresentava una vera e propria rivoluzione nel sistema di welfare in ragione dei principi di universalità dell’accesso e della garanzia dell’uniformità su tutto il territorio nazionale. Nella l. n. 833/1978 la ripartizione del Fondo sanitario nazionale era finalizzata a “realizzare in tutto il territorio nazionale un’equilibrata organizzazione dei servizi”, “eliminando progressivamente le differenze strutturali e di prestazioni tra le regioni”, e tenendo “presente l’esigenza di superare le condizioni di arretratezza socio-sanitaria che esistono nel Paese, particolarmente nelle regioni meridionali”, con la prevalenza dello Stato sulle Regioni nel fissare i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite a tutti i cittadini (c.d. L.e.a. “Livelli Essenziali di Assistenza”). Assistevamo, dunque, a una espansione generalizzata del c.d. Stato sociale in campo sanitario fondato sulla c.d. “spesa storica”, con le risorse per la sanità assegnate mediante un Fondo sanitario nazionale approvato ciascun anno con la manovra di bilancio. La sostenibilità del sistema era inscindibilmente legata alla crescita economica nel periodo storico che va dagli anni del “boom” fino alla metà degli anni ’70, quando il pareggio dei disavanzi economici degli enti decentrati veniva sostanzialmente assunto a carico del bilancio dello Stato.
Al graduale rallentamento della crescita economica che va dalla seconda metà degli anni’70 sino ai primi anni ottanta fece seguito la grave crisi politica, economica, finanziaria e demografica che coinvolse il nostro Paese, tra la fine degli anni ’80 e i primi anni ’90, quando venne raggiunto un indebitamento pubblico pari al 121,8% del PIL (1994).

Una lunga fase di declino ha causato il passaggio a un sistema sanitario basato sull’autonomia finanziaria delle regioni per il controllo della spesa pubblica.

L’Italia affrontò questa crisi con una serie di riforme dirompenti nel governo della spesa pubblica. La principale di queste riforme – quantunque eteronoma – è costituita dal Trattato di Maastricht (1993), il quale imponeva agli Stati membri della UE di evitare disavanzi pubblici eccessivi. Tra i c.d. parametri di convergenza figuravano la regola del rapporto indebitamento netto/PIL non superiore al 3%, intendendo il deficit quale “saldo globale” del conto economico consolidato delle amministrazioni pubbliche, e la regola del rapporto debito/PIL inferiore al 60%. Poiché i parametri di finanza pubblica erano fondamentali per valutare la convergenza delle varie economie, nel 1997 il Consiglio Europeo approvò la prima versione del Patto di stabilità e crescita la cui regola fondamentale è che i bilanci pubblici devono tendere nel medio periodo al pareggio o a un leggero avanzo.
Alla stregua di tale principio, le spese di funzionamento delle amministrazioni pubbliche avrebbero dovuto trovare adeguata copertura nel gettito tributario. Tuttavia mancava ancora – almeno in Italia – la capacità di garantire il rispetto dei vincoli di bilancio al di là dei meccanismi di raccolta del consenso politico. Nel periodo che va dal 1994 al 2009, dopo un’iniziale contenimento del debito pubblico e dell’indebitamento netto, entrambi i parametri ricominciarono a crescere. Contemporaneamente venivano introdotte una serie di riforme di stampo federalista tra le quali la Riforma Bassanini, per il conferimento di funzioni e compiti alle Regioni; e una normativa sul federalismo fiscale con il d.lgs. n. 56 del 2000 entrambe finalizzate a contrastare la crescita della spesa. Dal punto di vista sanitario, con il d.lgs. n. 229/1999 sulla “razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale”, si stabiliva per la prima volta con chiarezza che: «La tutela della salute […] è garantita […], attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale…». Questo breve passaggio esprime un importante mutamento di paradigma in quanto il soggetto denominato «Servizio sanitario nazionale» è formalmente identificato nella pluralità dei servizi sanitari delle singole regioni. Il d.lgs. n. 56 del 2000 ha costituito il primo intervento organico di realizzazione di un sistema di fiscalità regionale, con lo scopo di superare gradualmente il criterio della “spesa storica”. Esso disciplinava tre strumenti di finanziamento: la compartecipazione al gettito dell’I.v.a. e all’accisa sulla benzina, e l’addizionale regionale sull’I.r.p.e.f..
Con specifico riguardo alla sanità, inoltre, vi erano ulteriori entrate regionali, quali l’I.r.a.p. e i mezzi di autofinanziamento regionale c. d. “entrate proprie”. Per rimediare agli squilibri territoriali che il venir meno dei trasferimenti statali avrebbe comportato, il decreto introduceva un fondo perequativo nazionale teso a ridurre le differenze interregionali, sostitutivo del Fondo sanitario nazionale. Le mutate condizioni interne e dei rapporti internazionali rendevano necessario attuare un controllo rigido della spesa pubblica, anche sanitaria, devolvendo alle Regioni le relative competenze in un regime di autonomia fiscale, come risposta ad una profonda trasformazione politica e demografica del nostro Paese.

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