Diritto alla salute e economia – Parte Prima: dal “boom” al declino.

Il Sistema Sanitario Nazionale è sorto in un periodo di grande prosperità per il nostro paese.

Il Servizio Sanitario Nazionale è al centro di una crisi di sistema che tocca aspetti tanto numerosi quanto variegati. In questa sede si vuole esaminare il fenomeno della perdita di valore della sanità pubblica nell’ultimo ventennio alla luce del complesso rapporto esistente tra il diritto alla salute sancito in via di principio dall’art. 32 della Costituzione e le disposizioni costituzionali, legislative e comunitarie relative all’evoluzione dell’assetto politico-territoriale del nostro Paese. Negli anni ’70 prendeva il via il decentramento amministrativo regionale con la definizione delle entrate tributarie e l’attribuzione a quegli enti della personalità giuridica collegata all’obbligo di avere un proprio bilancio. Successivamente veniva attribuita alla competenza regionale la materia dell’ “assistenza sanitaria ed ospedaliera” ai sensi dell’articolo 117 della Costituzione.
Nel 1978 veniva istituito il servizio sanitario nazionale sostitutivo del sistema previgente basato sulle Casse Mutue. La riforma rappresentava una vera e propria rivoluzione nel sistema di welfare in ragione dei principi di universalità dell’accesso e della garanzia dell’uniformità su tutto il territorio nazionale. Nella l. n. 833/1978 la ripartizione del Fondo sanitario nazionale era finalizzata a “realizzare in tutto il territorio nazionale un’equilibrata organizzazione dei servizi”, “eliminando progressivamente le differenze strutturali e di prestazioni tra le regioni”, e tenendo “presente l’esigenza di superare le condizioni di arretratezza socio-sanitaria che esistono nel Paese, particolarmente nelle regioni meridionali”, con la prevalenza dello Stato sulle Regioni nel fissare i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite a tutti i cittadini (c.d. L.e.a. “Livelli Essenziali di Assistenza”). Assistevamo, dunque, a una espansione generalizzata del c.d. Stato sociale in campo sanitario fondato sulla c.d. “spesa storica”, con le risorse per la sanità assegnate mediante un Fondo sanitario nazionale approvato ciascun anno con la manovra di bilancio. La sostenibilità del sistema era inscindibilmente legata alla crescita economica nel periodo storico che va dagli anni del “boom” fino alla metà degli anni ’70, quando il pareggio dei disavanzi economici degli enti decentrati veniva sostanzialmente assunto a carico del bilancio dello Stato.
Al graduale rallentamento della crescita economica che va dalla seconda metà degli anni’70 sino ai primi anni ottanta fece seguito la grave crisi politica, economica, finanziaria e demografica che coinvolse il nostro Paese, tra la fine degli anni ’80 e i primi anni ’90, quando venne raggiunto un indebitamento pubblico pari al 121,8% del PIL (1994).

Una lunga fase di declino ha causato il passaggio a un sistema sanitario basato sull’autonomia finanziaria delle regioni per il controllo della spesa pubblica.

L’Italia affrontò questa crisi con una serie di riforme dirompenti nel governo della spesa pubblica. La principale di queste riforme – quantunque eteronoma – è costituita dal Trattato di Maastricht (1993), il quale imponeva agli Stati membri della UE di evitare disavanzi pubblici eccessivi. Tra i c.d. parametri di convergenza figuravano la regola del rapporto indebitamento netto/PIL non superiore al 3%, intendendo il deficit quale “saldo globale” del conto economico consolidato delle amministrazioni pubbliche, e la regola del rapporto debito/PIL inferiore al 60%. Poiché i parametri di finanza pubblica erano fondamentali per valutare la convergenza delle varie economie, nel 1997 il Consiglio Europeo approvò la prima versione del Patto di stabilità e crescita la cui regola fondamentale è che i bilanci pubblici devono tendere nel medio periodo al pareggio o a un leggero avanzo.
Alla stregua di tale principio, le spese di funzionamento delle amministrazioni pubbliche avrebbero dovuto trovare adeguata copertura nel gettito tributario. Tuttavia mancava ancora – almeno in Italia – la capacità di garantire il rispetto dei vincoli di bilancio al di là dei meccanismi di raccolta del consenso politico. Nel periodo che va dal 1994 al 2009, dopo un’iniziale contenimento del debito pubblico e dell’indebitamento netto, entrambi i parametri ricominciarono a crescere. Contemporaneamente venivano introdotte una serie di riforme di stampo federalista tra le quali la Riforma Bassanini, per il conferimento di funzioni e compiti alle Regioni; e una normativa sul federalismo fiscale con il d.lgs. n. 56 del 2000 entrambe finalizzate a contrastare la crescita della spesa. Dal punto di vista sanitario, con il d.lgs. n. 229/1999 sulla “razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale”, si stabiliva per la prima volta con chiarezza che: «La tutela della salute […] è garantita […], attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale…». Questo breve passaggio esprime un importante mutamento di paradigma in quanto il soggetto denominato «Servizio sanitario nazionale» è formalmente identificato nella pluralità dei servizi sanitari delle singole regioni. Il d.lgs. n. 56 del 2000 ha costituito il primo intervento organico di realizzazione di un sistema di fiscalità regionale, con lo scopo di superare gradualmente il criterio della “spesa storica”. Esso disciplinava tre strumenti di finanziamento: la compartecipazione al gettito dell’I.v.a. e all’accisa sulla benzina, e l’addizionale regionale sull’I.r.p.e.f..
Con specifico riguardo alla sanità, inoltre, vi erano ulteriori entrate regionali, quali l’I.r.a.p. e i mezzi di autofinanziamento regionale c. d. “entrate proprie”. Per rimediare agli squilibri territoriali che il venir meno dei trasferimenti statali avrebbe comportato, il decreto introduceva un fondo perequativo nazionale teso a ridurre le differenze interregionali, sostitutivo del Fondo sanitario nazionale. Le mutate condizioni interne e dei rapporti internazionali rendevano necessario attuare un controllo rigido della spesa pubblica, anche sanitaria, devolvendo alle Regioni le relative competenze in un regime di autonomia fiscale, come risposta ad una profonda trasformazione politica e demografica del nostro Paese.

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A cura di Elena Coniglio

La situazione in Italia dei minori stranieri non accompagnati tra politiche legislative e realtà.

Dopo l’introduzione della legge Zampa, le novità in tema di tutela e accoglienza dei minori sono state significative e grazie alla collaborazione tra enti del Terzo settore ed enti pubblici si è registrato un innalzamento della qualità dei servizi di accoglienza. Ma le buone pratiche costruite con progetti nazionali ed europei sono solo le basi per un sistema che deve continuare a migliorare, così come ci ha spiegato in un’intervista la dott.ssa Alesssandra De Luca, rappresentante di Cidis Onlus – Centro Informazione Documentazione e Iniziative per lo Sviluppo –  tra i capofila di questi importanti progetti in Italia. 

Il lungo viaggio dei minori stranieri soli non finisce dopo l’approdo.Una volta giunti nel Comune di sbarco, questi minori, molti dei quali sono prossimi alla maggiore età, iniziano un percorso intenso e complesso per raggiungere la propria autonomia.

La strada per raggiungere l’indipendenza è oggi maggiormente praticabile grazie ad una sinergia tra enti del Terzo settore e alle numerose novità introdotte attraverso la ‘Legge Zampa’, la legge n. 47 del 2017. Il testo introduce il divieto di respingimento dei minori stranieri alla frontiera sancendo ulteriormente l’inespellibilità del minore come da Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza del 1991, istituisce un sistema di accoglienza con strutture diffuse sul territorio nazionale, il rafforzamento degli istituti della tutela e dell’affido familiare, la creazione della figura del tutore volontario, così come maggiori tutele per il diritto all’istruzione e alla salute, della difesa durante i procedimenti amministrativi e giudiziari.

Se grazie a tali norme si sono ad oggi raggiunte buone prassi nel sistema di accoglienza, il SAI – Sistema di Accoglienza e Integrazione – la via all’indipendenza dei minori stranieri è però ancora marcatamente segnata da un brusco passaggio legislativo al compimento del diciottesimo anno di età, momento in cui il neomaggiorenne viene catapultato nel sistema della normativa ordinaria e delle sue norme restrittive. Quelle introdotte con la legge n. 189 del 2002, la legge Bossi-Fini, che subordina l’ingresso e la permanenza in Italia al contratto di lavoro, che ha introdotto l’espulsione immediata con accompagnamento alla frontiera, dimezzato la durata dei permessi e aumentato gli anni di permanenza necessari per richiedere la carta di soggiorno. In questo quadro, il minore perde così di colpo il suo statuto, il diritto alla tutela. Da un giorno all’altro diviene vulnerabile.

Il permesso di soggiorno per minore età, al quale automaticamente aveva diritto per il semplice fatto di essere minorenne, non ha più validità e può essere convertito solo secondo quanto disposto dalla normativa ordinaria di riferimento, il Testo Unico sull’immigarzione, ovvero per motivi di studio, di lavoro autonomo o per esigenze sanitarie e di cura. Per queste ragioni la Legge Zampa introduce la possibilità del proseguio amministrativo, fiore all’occhiello italiano, che estende la presa in carico fino al ventunesimo anno di età da parte dei servizi sociali del Comune, insieme alle comunità alloggio o alle strutture di accoglienza SAI, inoltrando richiesta al competente Tribunale per i minorenni. In questo momento di passaggio emerge infatti la fragilità dei minori stranieri soli e quanto sia fondamentale nel progetto migratorio la costruzione di autonomia e libertà.

“La vulnerabilità psicologica di questi ragazzi è molto accentuata ed è provocata anche da questo senso di precarietà e instabilità legato al passaggio alla maggiore età (…). Per i nostri connazionali arrivare ai diciotto anni è una grande festa. Per loro è una specie di dramma, perché tante certezze vengono improvvisamente meno.”

La dott.ssa Alessandra De Luca, rappresentante di Cidis Onlus, ente capofila di ‘Cantiere Futuro’[1], progetto promosso da un ampio partenariato di enti del Terzo settore ed enti governativi che si occupano di presa in carico e di servizi ai minori stranieri non accompagnati, mette in evidenza la cruciale importanza delle strategie di capacity building per il miglioramento delle competenze degli operatori dei servizi pubblici sui temi di intercultura, immigrazione e comunicazione e del service design, il ripensare cioè l’organizzazione dei servizi pubblici in un’ottica multiculturale.

“Il nostro interesse, ma è l’interesse di tutto il Paese, è che l’energia di questi ragazzi, che hanno attraversato deserti e fatto cose incredibili per arrivare qui, non debba essere smorzata, affievolita o distrutta dall’ordinamento, che al contrario deve stare al passo con tutto questo. Questi ragazzi sono una risorsa preziosa ed entrano a far parte del tessuto sociale. Il sistema statale che li accoglie deve essere pertanto potenziato. Quest’ultimo, lo Sprar – Sistema di protezione per rifugiati e richiedenti asilo – è maggiormente virtuoso rispetto ai precedenti perché la ratio è quella di un’accoglienza diffusa e proporzionata sul territorio. Con questo tipo di politica si vogliono evitare infatti le concentrazioni di persone e quindi i fantomatici ghetti o situazioni discriminanti che creano sacche di disagio, così come ad esempio è accaduto in seguito all’emanazione dei decreti sicurezza durante il periodo in cui Salvini è stato Ministro dell’Interno.”

Il sistema allora cambiò nome divenendo Siproimi[2] e venne dato accesso all’accoglienza ai soli titolari di protezione oppure ai minori. Oggi si è invece tornati al SAI, sistema che dà accesso anche agli adulti richiedenti protezione e in seno al quale si sono sviluppate forme alternative di accoglienza anche per i neomaggiorenni proprio nei sei mesi successivi il compimento della maggiore età. Sono modalità di uscita ‘cuscinetto’ dai circuiti di accoglienza, modalità di alloggio ‘leggero’ come quella che avviene tramite l’ospitalità in famiglie selezionate dagli enti del Terzo settore, opure come sperimentato da Cidis a Napoli, attraverso strutture turistico ricettive dove i neomaggiorenni possono lavorare per sei mesi in cambio di vitto e alloggio. Senza contare l’importantissimo affido dei minori alle famiglie, promosso dal progetto co-fondato dall’Unione europea, il FA.B – Family Based Care for children in migration[3] – in partenariato con tutti i Paesi che si affacciano sul Mediterraneo.

‘In Italia ci sono tutti i presupposti perché i minori non accompagnati possano essere messi in condizione di radicarsi. A differenza di tanti altri Paesi che vengono considerati più evoluti in tema di diritti e dove invece ancora non viene rispettata l’inespellibilità del minore. Bisogna però che pubblico e privato continuino a parlarsi, a fare rete e condividere le buone prassi esistenti che ancora sono diffuse in maniera eterogenea e dispersiva sul territorio nazionale.”

La realtà della società italiana è già interetnica e la complessità dei fenomeni migratori deve essere affrontata con la massima intelligenza e profesionalità, puntando sulla cittadinanza attiva e sulla sensibilizzazione dei territori, che senza questi giovani non solo si spopolerebbero, ma sarebbero inevitabilmente più tristi. Essenziale dunque mantenere alta la guardia rispetto ai cambiamenti di orientamento politico che periodicamente minacciano di distruggere le logiche benefiche in seno alla società. Costruire sulle basi gettate dal nuovo sistema, attraverso pratiche sempre più evolute a livello sociale e umano, che riconoscano la realtà italiana e continuino l’opera iniziata di cooperazione e ricerca tra enti privati e sistema pubblico. Perché, che lo si voglia o meno riconoscere, il futuro è già qui.

[1] https://cidisonlus.org/cantiere-futuro/ , progetto capitanato dall’ISMU – Istituto di ricerca sul tema dell’immigrazione – con lo scopo di coordinare lo scambio di buone pratiche, ricerca e capacity building.

[2] Sistema di protezione per titolari di protezione internazionale e per minori stranieri non accompagnati, costituito da una rete di enti locali che utilizza il Fondo nazionale per le politiche e i servizi dell’asilo per costruire progetti di accoglienza integrata.

[3] https://www.fabtogether.net/it/home-italiano/

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