Diritto alla salute e economia

Parte Seconda: dal nuovo Titolo V al pareggio di bilancio

Nel 2001, in attuazione del principio di autonomia finanziaria stabilito dall’art. 119 della Costituzione, il Titolo V della Carta venne modificato costituzionalizzando il federalismo fiscale. L’idea di fondo, che sposava le esigenze di oculata gestione della spesa a favore della tenuta dei conti pubblici, era che lo spostamento di una parte della potestà fiscale agli enti territoriali avrebbe assicurato, mediante una più diretta rappresentanza, una maggiore responsabilizzazione degli organi di governo degli enti decentrati in relazione al reperimento delle risorse necessarie al loro finanziamento, e un migliore utilizzo delle risorse disponibili. Nell’arco temporale che va dal 2010 al 2019 la crescita economica italiana fu bassa. Per questa ragione le risorse destinate alla sanità subirono una contrazione in rapporto al Pil. I governi che si sono succeduti nel periodo considerato, ancorché abbiano aumentato in termini nominali la spesa sanitaria, hanno dotato il servizio sanitario nazionale di un finanziamento inferiore persino all’inflazione media annua, realizzando un sostanziale definanziamento per un importo stimato in 37 miliardi di euro. Alla vigilia di quel decennio venne emanata la l. n. 42/2009, cd. “delega sul federalismo fiscale”, che responsabilizzava tutti gli attori istituzionali nell’esercizio del potere di spesa fissando i criteri generali per le politiche finanziarie quali il rispetto dei vincoli di bilancio imposti dai trattati internazionali (art. 17). Il decreto legislativo attuativo n. 68/2011 sanciva a decorrere dal 2013 la “soppressione” dei trasferimenti in favore del c.d. fabbisogno sanitario nazionale standard determinato annualmente, con una scelta politica in senso proprio. Inoltre, stabiliva una suddivisione tra le funzioni rientranti nei livelli essenziali delle prestazioni (cd. “L.e.p.”) di cui all’art. 117, comma2, lett. m), Cost. il cui finanziamento integrale veniva garantito, e le funzioni non essenziali.

Nel 2001 il Titolo V della Costituzione viene modificato all’interno di un processo di trasformazione dello Stato in senso federale che è tutt’ora in corso Il conferimento di funzioni e competenze alle Regioni si è rivelato un formidabile strumento di controllo della spesa pubblica, anche sanitaria.

E’ bene ricordare che nell’ottobre del 2009 la Commissione europea avviava una procedura per deficit eccessivo nei confronti dell’Italia, indice dell’inefficacia dei meccanismi interni utilizzati sino ad allora a contenere la spesa. Nel biennio 2010-2011 i paesi mediterranei dell’Unione Europea – tra i quali l’Italia, con la c.d. “crisi dello spread” – venivano colpiti dalla crisi del debito sovrano. A questa crisi, le istituzioni comunitarie risposero con un aggiornamento del Patto di stabilità e crescita che tra le altre cose prevedeva un irrigidimento dei vincoli di finanza pubblica e del relativo sistema sanzionatorio, con l’adozione del “Six pack”. Impegni tutti puntualmente assunti dal nostro paese con la sottoscrizione del c.d. Fiscal Compact (2 marzo 2012). Tale accordo vincolava le parti ad avere un bilancio pubblico in pareggio o in avanzo e, relativamente all’andamento della spesa pubblica, poneva la c.d. regola sull’evoluzione della spesa, un dispositivo che collegava l’aumento del tasso di crescita della spesa pubblica al tasso di crescita del PIL potenziale. Sulla base dei dati forniti dalla Ragioneria Generale dello Stato, nel periodo che va dal 2013 al 2019, (ossia fino alla circostanza eccezionale della pandemia da Covid-19 che ha comportato una sospensione controllata del Patto di stabilità), il rapporto indebitamento netto/PIL in Italia è stato inferiore al 3%. Peraltro, nel maggio 2013 il Consiglio Europeo abrogava la decisione sul deficit eccessivo per l’Italia per sopravvenuta ed integrale correzione dello stesso e da allora nei confronti del nostro Paese non è stata più attivata una procedura per deficit eccessivo. L’Italia ha avuto finalmente i “conti in ordine”.Tutto ciò è stato possibile grazie al coordinamento e l’equilibrio della finanza pubblica raggiunto con l’impianto federalista che ha reso gli enti territoriali, comprese le Regioni, corresponsabili del raggiungimento degli obiettivi assunti dall’Italia in sede Europea. Tale responsabilizzazione è stata realizzata estendendo agli enti territoriali i vincoli di bilancio imposti al Governo nazionale. In particolare, la partecipazione delle amministrazioni regionali agli obiettivi di finanza pubblica assunti dall’Italia in sede europea è avvenuta dapprima in base al c.d. Patto di stabilità interno, che poneva sanzioni a carico degli enti inadempienti per la quota ad essi imputabile. Successivamente, con la sottoscrizione del “Fiscal compact” nel 2012 e del c.d. principio di pareggio di bilancio, per Regioni ed altri enti locali l’equilibrio finanziario si considera rispettato se, in sede di rendiconto, viene conseguito un risultato di competenza non negativo, ossia se le entrate accertate risultano pari o superiori alle spese impegnate. Fermo restando che il mancato obiettivo del pareggio di bilancio determina l’applicazione di pesanti misure sanzionatorie e dei c. d. piani di rientro. Pare evidente che l’evoluzione in senso federalista del nostro Paese abbia conseguito nel periodo 2013 – 2019 l’obiettivo del concorso delle Regioni e degli enti locali alla sostenibilità del debito pubblico. Gli obiettivi di bilancio sono stati raggiunti grazie a una politica di stanziamenti oggettivamente insufficienti anche per quanto riguarda la sanità. Le ricadute sociali di questo rigido controllo della spesa (mancati investimenti, assunzioni, ecc.) non hanno tardato a presentarsi agli italiani sotto forma di disservizio cronico – se non di mancato funzionamento – che affligge molti settori della la sanità pubblica.

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Diritto alla salute e economia – Parte Prima: dal “boom” al declino.

Il Sistema Sanitario Nazionale è sorto in un periodo di grande prosperità per il nostro paese.

Il Servizio Sanitario Nazionale è al centro di una crisi di sistema che tocca aspetti tanto numerosi quanto variegati. In questa sede si vuole esaminare il fenomeno della perdita di valore della sanità pubblica nell’ultimo ventennio alla luce del complesso rapporto esistente tra il diritto alla salute sancito in via di principio dall’art. 32 della Costituzione e le disposizioni costituzionali, legislative e comunitarie relative all’evoluzione dell’assetto politico-territoriale del nostro Paese. Negli anni ’70 prendeva il via il decentramento amministrativo regionale con la definizione delle entrate tributarie e l’attribuzione a quegli enti della personalità giuridica collegata all’obbligo di avere un proprio bilancio. Successivamente veniva attribuita alla competenza regionale la materia dell’ “assistenza sanitaria ed ospedaliera” ai sensi dell’articolo 117 della Costituzione.
Nel 1978 veniva istituito il servizio sanitario nazionale sostitutivo del sistema previgente basato sulle Casse Mutue. La riforma rappresentava una vera e propria rivoluzione nel sistema di welfare in ragione dei principi di universalità dell’accesso e della garanzia dell’uniformità su tutto il territorio nazionale. Nella l. n. 833/1978 la ripartizione del Fondo sanitario nazionale era finalizzata a “realizzare in tutto il territorio nazionale un’equilibrata organizzazione dei servizi”, “eliminando progressivamente le differenze strutturali e di prestazioni tra le regioni”, e tenendo “presente l’esigenza di superare le condizioni di arretratezza socio-sanitaria che esistono nel Paese, particolarmente nelle regioni meridionali”, con la prevalenza dello Stato sulle Regioni nel fissare i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite a tutti i cittadini (c.d. L.e.a. “Livelli Essenziali di Assistenza”). Assistevamo, dunque, a una espansione generalizzata del c.d. Stato sociale in campo sanitario fondato sulla c.d. “spesa storica”, con le risorse per la sanità assegnate mediante un Fondo sanitario nazionale approvato ciascun anno con la manovra di bilancio. La sostenibilità del sistema era inscindibilmente legata alla crescita economica nel periodo storico che va dagli anni del “boom” fino alla metà degli anni ’70, quando il pareggio dei disavanzi economici degli enti decentrati veniva sostanzialmente assunto a carico del bilancio dello Stato.
Al graduale rallentamento della crescita economica che va dalla seconda metà degli anni’70 sino ai primi anni ottanta fece seguito la grave crisi politica, economica, finanziaria e demografica che coinvolse il nostro Paese, tra la fine degli anni ’80 e i primi anni ’90, quando venne raggiunto un indebitamento pubblico pari al 121,8% del PIL (1994).

Una lunga fase di declino ha causato il passaggio a un sistema sanitario basato sull’autonomia finanziaria delle regioni per il controllo della spesa pubblica.

L’Italia affrontò questa crisi con una serie di riforme dirompenti nel governo della spesa pubblica. La principale di queste riforme – quantunque eteronoma – è costituita dal Trattato di Maastricht (1993), il quale imponeva agli Stati membri della UE di evitare disavanzi pubblici eccessivi. Tra i c.d. parametri di convergenza figuravano la regola del rapporto indebitamento netto/PIL non superiore al 3%, intendendo il deficit quale “saldo globale” del conto economico consolidato delle amministrazioni pubbliche, e la regola del rapporto debito/PIL inferiore al 60%. Poiché i parametri di finanza pubblica erano fondamentali per valutare la convergenza delle varie economie, nel 1997 il Consiglio Europeo approvò la prima versione del Patto di stabilità e crescita la cui regola fondamentale è che i bilanci pubblici devono tendere nel medio periodo al pareggio o a un leggero avanzo.
Alla stregua di tale principio, le spese di funzionamento delle amministrazioni pubbliche avrebbero dovuto trovare adeguata copertura nel gettito tributario. Tuttavia mancava ancora – almeno in Italia – la capacità di garantire il rispetto dei vincoli di bilancio al di là dei meccanismi di raccolta del consenso politico. Nel periodo che va dal 1994 al 2009, dopo un’iniziale contenimento del debito pubblico e dell’indebitamento netto, entrambi i parametri ricominciarono a crescere. Contemporaneamente venivano introdotte una serie di riforme di stampo federalista tra le quali la Riforma Bassanini, per il conferimento di funzioni e compiti alle Regioni; e una normativa sul federalismo fiscale con il d.lgs. n. 56 del 2000 entrambe finalizzate a contrastare la crescita della spesa. Dal punto di vista sanitario, con il d.lgs. n. 229/1999 sulla “razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale”, si stabiliva per la prima volta con chiarezza che: «La tutela della salute […] è garantita […], attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale…». Questo breve passaggio esprime un importante mutamento di paradigma in quanto il soggetto denominato «Servizio sanitario nazionale» è formalmente identificato nella pluralità dei servizi sanitari delle singole regioni. Il d.lgs. n. 56 del 2000 ha costituito il primo intervento organico di realizzazione di un sistema di fiscalità regionale, con lo scopo di superare gradualmente il criterio della “spesa storica”. Esso disciplinava tre strumenti di finanziamento: la compartecipazione al gettito dell’I.v.a. e all’accisa sulla benzina, e l’addizionale regionale sull’I.r.p.e.f..
Con specifico riguardo alla sanità, inoltre, vi erano ulteriori entrate regionali, quali l’I.r.a.p. e i mezzi di autofinanziamento regionale c. d. “entrate proprie”. Per rimediare agli squilibri territoriali che il venir meno dei trasferimenti statali avrebbe comportato, il decreto introduceva un fondo perequativo nazionale teso a ridurre le differenze interregionali, sostitutivo del Fondo sanitario nazionale. Le mutate condizioni interne e dei rapporti internazionali rendevano necessario attuare un controllo rigido della spesa pubblica, anche sanitaria, devolvendo alle Regioni le relative competenze in un regime di autonomia fiscale, come risposta ad una profonda trasformazione politica e demografica del nostro Paese.

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In questo articolo si cerca di analizzare la distribuzione dei Fondi Nazionali Sanitari (2019-20) mostrando una serie di cifre che generano più di qualche perplessità e pongono un interrogativo: siamo davvero tutti uguali di fronte al diritto alla salute? I dati tra le varie regioni confermano più di un’anomalia in tal senso.

La Costituzione Italiana all’ Art.32 recita che “La Repubblica Italiana tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.

In altri termini, la nostra carta costituzione parla chiaro e stabilisce che la salute non può né deve essere appannaggio del reddito individuale o della collocazione territoriale, esprimendo la più alta forma di uguaglianza sociale.

Tutto idealmente molto bello a dirsi anche se, ormai, sembrano solo parole infatti ci si dovrebbe chiedere: possiamo realmente esserne fieri? Siamo davvero nel solco di questi principi?

Negli anni, atteggiamenti a dir poco scellerati – a livello legislativo e normativo – hanno portato ad un progressivo indebolimento del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) a discapito del Sistema Sanitario Privato. Ciò che colpisce maggiormente è come vengono distribuiti i fondi necessari per la sussistenza stessa del SSN a livello regionale.

Con la maggiore autonomia a livello territoriale alle Regioni è spettato il compito di “regolamentare e organizzare servizi ed attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) e delle aziende ospedaliere”.

Analizzando i dati relativi al 2019/20 possiamo vedere chiaramente come sono stati distribuiti i fondi stanziati dal Governo verso le Regioni italiane e immediatamente salta all’occhio che c’è un netto divario da regione a regione. Tale differenza si afferma in modo sempre più marcato se consideriamo il gap che regna tra Nord, Centro e Sud Italia. Una discrepanza a dir poco scandalosa che non solo non considera il sopra citato Art.32 ma addirittura sembrerebbe confutarlo.

Infatti analizzando alcuni dati, tra i quali quelli forniti dall’ OCPI – Osservatorio sui Conti Pubblici Italiani – in un’ analisi fatta per l’Università Cattolica del Sacro Cuore da Federica Paudice (Policy Expert presso European Banking Authority), con i suggerimenti del Professor Gilberto Turati (docente di Finanza Pubblica all’Università Cattolica Sacro Cuore) si possono enunciare una serie di considerazioni importanti.

Prima di tutto occorre dire che la ripartizione dei fondi viene stabilita in relazione ad un algoritmo matematico che prende in considerazione vari parametri tra i quali il totale della popolazione delle varie Regioni corretto per l’anzianità presente in ognuna di esse. Quindi considerando la percentuale di anziani residenti in quel dato territorio, il valore ottenuto sarà un importo (pro capite) che entrerà nelle casse della Regione di destinazione attraverso il Fondo Nazionale Sanitario che tiene in conto la popolazione complessiva e, appunto, la percentuale di anziani. Ne consegue che una Regione con l’incidenza di anziani maggiore riceverà più fondi rispetto ad altre (a parità di numero totale di popolazione).

La Regione che ha percepito la somma pro capite maggiore risulta la Liguria, rinomata per avere la percentuale di anziani maggiore, e svetta con i suoi 127 euro (cifra decisamente al di sopra della media nazionale), poi troviamo il Molise che si è attestato ben al di sotto con 56 euro ma ancora peggio è il valore della Basilicata con i suoi 37 euro pro capite. Si può notare immediatamente che esiste una discrepanza molto marcata sia in termini assoluti che relativi ma la situazione si complica ulteriormente se vengono considerati altri parametri.

Se prendiamo in esame la situazione della Campania noteremo una cifra di 59 euro che la colloca in una posizione di bassa classifica in termini di aiuti economici. Il Governatore della Campania, De Luca, aveva fatto notare che la sua Regione soffriva il paradosso di essere tra le Regioni più giovani d’Italia ricordando che la distribuzione del FNS era stato concepito per tenere conto non solo dell’anzianità della regione ma anche della sua deprivazione sociale. Considerando quest’ultimo dato, infatti, la Campania presentava una forte incidenza di patologie infantili e giovanili (obesità, problemi alimentari, alcolismo e tossicodipendenza) tanto da “perdere” circa 300 milioni di euro di FNS in modo, a suo dire, irrazionale.

Proprio questa deprivazione sociale (da intendersi anche in termini di svantaggio dal punto di vista dell’istruzione, lavoro, livello abitativo e delle condizioni familiari) risulta essere un dato significativo da tenere in considerazione; ma – in realtà – non sembra mai essere stato preso in esame e questo, se possibile, è ancora più grave. Stabilendo una sorta di livello di partenza regionale risultante, alla luce delle differenze socioeconomiche, non veritiero se non addirittura paradossale. Questa considerazione, sommata ai dati precedentemente citati, deve farci riflettere e non poco sul “virtuosismo” del nostro SSN.

Il divario territoriale presente nel nostro Paese si evince in modo ancora più marcato a partire dal report fornito da Crea Sanità (Centro per la Ricerca Economica applicata alla Sanità) nella sua XI edizione del 2023. Crea Sanità stila la sua classifica sulla funzionalità del Sistema Sanitario Nazionale partendo da sei elementi: appropriatezza, equità, sociale, esiti, economico-finanziari e innovazione.

Dall’analisi dei singoli risultati – e poi dalla loro somma – abbiamo un’Italia spaccata in due macro-aree: circa 29 milioni di cittadini che vivono nelle 8 Regioni “più virtuose” possono usufruire di una sanità efficiente mentre per l’altra metà della popolazione la situazione è molto più difficile perché non sono stati soddisfatti tutti gli elementi sopra citati.

In pole position troviamo Veneto, Trento e Bolzano (che superano il 50% ottenibile; rispettivamente 59%, 55% e 52%), subito dopo appaiono – ad un livello medio – Toscana, Piemonte, Emilia-Romagna, Lombardia e Marche (con valori compresi tra 47% e 49%).

Seguono le Regioni più in difficoltà con il raggiungimento degli obiettivi minimi e vediamo Liguria, Friuli-Venezia Giulia, Lazio, Umbria, Molise, Valle d’Aosta e Abruzzo (con valori compresi tra 37% e 43% quindi lontani dalla soglia minima) e come fanalini di coda di una Penisola non equa appaiono tutte le altre regioni con valori inferiori al 32%. Quindi chi vive in Sicilia, Sardegna, Puglia, Basilicata, Campania e Calabria non può contare su un SSR funzionale.

Si nota, quindi, in modo molto marcato che le cifre ottenute tramite il FNS non sono distribuite secondo una logica di potenziamento economico delle Regioni “più in difficoltà” e ciò rischia, drammaticamente, di accentuare questo dislivello tra Nord e Sud Italia.

Questo quadro appena presentato, sommato ai tagli che, in nome dell’Austerity, vengono stabiliti ormai da tempo, ha condotto lo Stato a non potersi più definire adempiente nei confronti della propria Costituzione. Una riflessione deve essere fatta anche in relazione alle richieste federaliste della maggior parte delle Regioni a trazione leghista che vorrebbero allargare, se possibile, questo divario e creare sempre più cittadini di serie A e B.

Riflettiamo, dunque, se questo sia il giusto modo di affrontare la questione relativa alla salute nel nostro Paese o se l’approccio andrebbe completamente rivisto.

Dobbiamo dirci che prima di tutto si tratta di tutelare sul piano sostanziale la salute dei cittadini e delle cittadine italiane, ricordandoci che è formalmente sancita e protetta quale diritto fondamentale e universale.

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