Diritto alla salute e economia

Ultima parte: dai “conti in ordine” alla sanità “post-pandemia”.

L’esplosione pandemica con le tragiche conseguenze in termini di perdite di vite umane, le misure adottate per farvi fronte e la connessa crisi economica e finanziaria hanno posto i singoli paesi membri e l’Europa di fronte all’esigenza di mettere in atto ed accettare una deviazione temporanea dagli obiettivi finanziari prefissati, secondo quanto previsto dal “Fiscal Compact” per i casi d’emergenza. L’Unione Europea ha messo in campo misure straordinarie per il sostegno alla ripresa e questo è sembrato un segno del mutare dei tempi. Nel momento in cui si scrive, si sta discutendo in sede europea una riforma del Patto di stabilità e degli stessi Trattati europei. Non ci occuperemo in questa sede di questi aspetti né di quelli legati alla crisi delle materie prime, ai conflitti bellici, all’introduzione del c. d. regionalismo differenziato in quanto concorrono in misura minore a chiarire il nesso tra l’attuale condizione del sistema sanitario nazionale e le scelte di politica economica e di finanza pubblica sin qui adottate. In riferimento a queste ultime, tenuto conto che l’Italia così come gli altri paesi dell’area euro, con la transizione alla moneta unica non ha più potuto fare affidamento sulla regola del cambio per contrastare le fasi cicliche avverse ed è stata dunque “costretta” a conseguire cospicui avanzi primari per far convergere il rapporto debito pubblico/PIL nel rispetto della regola del pareggio di bilancio, è possibile concludere che, stante la bassa crescita del PIL registrata nel corso del decennio 2010 – 2019, sia le Regioni che i governi hanno concorso a diminuire le risorse destinate al settore sanitario. Appare, altresì, chiaro come il nuovo sistema di finanziamento della sanità basato su costi standard abbia costituito la base per l’attuazione dei predetti ridimensionamenti al budget per la spesa sanitaria.

Oggi la spesa sanitaria è tenuta sotto controllo grazie a un modello burocratico che vede al vertice istituzioni e regole europee.
Nell’epoca pre-covid ciò ha consentito di salvaguardare i conti pubblici in un periodo di declino, ma un futuro incerto bussa alle porte e può mettere in discussione questo paradigma.

Possiamo affermare che il percorso seguito sino al 2020 nella direzione del federalismo fiscale ha avuto due importanti conseguenze sulla sanità, la prima è stata la creazione di un Sistema Sanitario Nazionale multilivello, che può essere anche definito come l’insieme di 20 diversi sistemi sanitari; la seconda è stata il controllo multilivello (enti decentrati – Stato – Europa) della spesa sanitaria in un periodo lungo caratterizzato da stabilità, ma anche da una crescita economica così scarsa da configurarsi come un sostanziale declino. Poiché la situazione di debolezza politica venutasi a creare a cavallo tra la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ’90 aveva prodotto governi che non avrebbero avuto il consenso e la forza necessaria per frenare l’indebitamento, è ragionevole ritenere che la gestione regionale della spesa sanitaria nell’osservanza dei vincoli esterni abbia impedito un grave depauperamento delle finanza pubbliche, distogliendo le responsabilità politiche dai governi centrali. La rigidità dei vincoli europei tuttavia ha fatto sì, da un lato, che in un lungo periodo di crescita insufficiente i governi riducessero la spesa per raggiungere i parametri di convergenza anche attraverso l’abbassamento del “fabbisogno sanitario nazionale standard”, dall’altro, che essi introducessero il principio secondo cui in mancanza di copertura finanziaria le prestazioni possono anche essere poste a totale carico dell’assistito. Certo è che sono molteplici gli spunti di riflessione sul contrasto irrisolto tra i principi espressi dagli articoli 32, 117 c. 2, lett. m) e 120 della Costituzione e dalla l. n. 833/1978, i quali contengono precetti morali in senso lato e garanzie del raggiungimento dei livelli essenziali delle prestazioni, in confronto al dettato dell’art. 13 del d.lgs. n.68/2011: “Nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall’Italia in sede comunitaria, nonché della specifica cornice finanziaria dei settori interessati relativa al finanziamento dei rispettivi fabbisogni standard nazionali, la legge statale stabilisce le modalità di determinazione dei livelli essenziali di assistenza e dei livelli essenziali delle prestazioni che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale [….]” che pospone il “fabbisogno sanitario nazionale standard” da determinarsi con legge statale, al rispetto dei vincoli comunitari ai quali anche le Regioni sono tenute ad attenersi. Emerge il tema della ricerca dell’equilibrio fra gli imperativi dello Stato sociale e i vincoli della finanza pubblica. E’ doveroso domandarsi, ad esempio, se la strada che stiamo percorrendo sia la migliore in assoluto a partire dalla fatto che i criteri di determinazione dei costi standard non sono esenti da perplessità essendo basati esclusivamente sulla popolazione senza legare direttamente i Livelli Essenziali di Assistenza ai fabbisogni. D’altra parte è lecito, in una prospettiva futura, porsi anche una domanda sul significato e valore intrinseco dell’equilibrio economico, il quale non necessariamente coincide con un livello ottimale di spesa.

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Diritto alla salute e economia – Parte Prima: dal “boom” al declino.

Il Sistema Sanitario Nazionale è sorto in un periodo di grande prosperità per il nostro paese.

Il Servizio Sanitario Nazionale è al centro di una crisi di sistema che tocca aspetti tanto numerosi quanto variegati. In questa sede si vuole esaminare il fenomeno della perdita di valore della sanità pubblica nell’ultimo ventennio alla luce del complesso rapporto esistente tra il diritto alla salute sancito in via di principio dall’art. 32 della Costituzione e le disposizioni costituzionali, legislative e comunitarie relative all’evoluzione dell’assetto politico-territoriale del nostro Paese. Negli anni ’70 prendeva il via il decentramento amministrativo regionale con la definizione delle entrate tributarie e l’attribuzione a quegli enti della personalità giuridica collegata all’obbligo di avere un proprio bilancio. Successivamente veniva attribuita alla competenza regionale la materia dell’ “assistenza sanitaria ed ospedaliera” ai sensi dell’articolo 117 della Costituzione.
Nel 1978 veniva istituito il servizio sanitario nazionale sostitutivo del sistema previgente basato sulle Casse Mutue. La riforma rappresentava una vera e propria rivoluzione nel sistema di welfare in ragione dei principi di universalità dell’accesso e della garanzia dell’uniformità su tutto il territorio nazionale. Nella l. n. 833/1978 la ripartizione del Fondo sanitario nazionale era finalizzata a “realizzare in tutto il territorio nazionale un’equilibrata organizzazione dei servizi”, “eliminando progressivamente le differenze strutturali e di prestazioni tra le regioni”, e tenendo “presente l’esigenza di superare le condizioni di arretratezza socio-sanitaria che esistono nel Paese, particolarmente nelle regioni meridionali”, con la prevalenza dello Stato sulle Regioni nel fissare i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite a tutti i cittadini (c.d. L.e.a. “Livelli Essenziali di Assistenza”). Assistevamo, dunque, a una espansione generalizzata del c.d. Stato sociale in campo sanitario fondato sulla c.d. “spesa storica”, con le risorse per la sanità assegnate mediante un Fondo sanitario nazionale approvato ciascun anno con la manovra di bilancio. La sostenibilità del sistema era inscindibilmente legata alla crescita economica nel periodo storico che va dagli anni del “boom” fino alla metà degli anni ’70, quando il pareggio dei disavanzi economici degli enti decentrati veniva sostanzialmente assunto a carico del bilancio dello Stato.
Al graduale rallentamento della crescita economica che va dalla seconda metà degli anni’70 sino ai primi anni ottanta fece seguito la grave crisi politica, economica, finanziaria e demografica che coinvolse il nostro Paese, tra la fine degli anni ’80 e i primi anni ’90, quando venne raggiunto un indebitamento pubblico pari al 121,8% del PIL (1994).

Una lunga fase di declino ha causato il passaggio a un sistema sanitario basato sull’autonomia finanziaria delle regioni per il controllo della spesa pubblica.

L’Italia affrontò questa crisi con una serie di riforme dirompenti nel governo della spesa pubblica. La principale di queste riforme – quantunque eteronoma – è costituita dal Trattato di Maastricht (1993), il quale imponeva agli Stati membri della UE di evitare disavanzi pubblici eccessivi. Tra i c.d. parametri di convergenza figuravano la regola del rapporto indebitamento netto/PIL non superiore al 3%, intendendo il deficit quale “saldo globale” del conto economico consolidato delle amministrazioni pubbliche, e la regola del rapporto debito/PIL inferiore al 60%. Poiché i parametri di finanza pubblica erano fondamentali per valutare la convergenza delle varie economie, nel 1997 il Consiglio Europeo approvò la prima versione del Patto di stabilità e crescita la cui regola fondamentale è che i bilanci pubblici devono tendere nel medio periodo al pareggio o a un leggero avanzo.
Alla stregua di tale principio, le spese di funzionamento delle amministrazioni pubbliche avrebbero dovuto trovare adeguata copertura nel gettito tributario. Tuttavia mancava ancora – almeno in Italia – la capacità di garantire il rispetto dei vincoli di bilancio al di là dei meccanismi di raccolta del consenso politico. Nel periodo che va dal 1994 al 2009, dopo un’iniziale contenimento del debito pubblico e dell’indebitamento netto, entrambi i parametri ricominciarono a crescere. Contemporaneamente venivano introdotte una serie di riforme di stampo federalista tra le quali la Riforma Bassanini, per il conferimento di funzioni e compiti alle Regioni; e una normativa sul federalismo fiscale con il d.lgs. n. 56 del 2000 entrambe finalizzate a contrastare la crescita della spesa. Dal punto di vista sanitario, con il d.lgs. n. 229/1999 sulla “razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale”, si stabiliva per la prima volta con chiarezza che: «La tutela della salute […] è garantita […], attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale…». Questo breve passaggio esprime un importante mutamento di paradigma in quanto il soggetto denominato «Servizio sanitario nazionale» è formalmente identificato nella pluralità dei servizi sanitari delle singole regioni. Il d.lgs. n. 56 del 2000 ha costituito il primo intervento organico di realizzazione di un sistema di fiscalità regionale, con lo scopo di superare gradualmente il criterio della “spesa storica”. Esso disciplinava tre strumenti di finanziamento: la compartecipazione al gettito dell’I.v.a. e all’accisa sulla benzina, e l’addizionale regionale sull’I.r.p.e.f..
Con specifico riguardo alla sanità, inoltre, vi erano ulteriori entrate regionali, quali l’I.r.a.p. e i mezzi di autofinanziamento regionale c. d. “entrate proprie”. Per rimediare agli squilibri territoriali che il venir meno dei trasferimenti statali avrebbe comportato, il decreto introduceva un fondo perequativo nazionale teso a ridurre le differenze interregionali, sostitutivo del Fondo sanitario nazionale. Le mutate condizioni interne e dei rapporti internazionali rendevano necessario attuare un controllo rigido della spesa pubblica, anche sanitaria, devolvendo alle Regioni le relative competenze in un regime di autonomia fiscale, come risposta ad una profonda trasformazione politica e demografica del nostro Paese.

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In questo articolo si cerca di analizzare la distribuzione dei Fondi Nazionali Sanitari (2019-20) mostrando una serie di cifre che generano più di qualche perplessità e pongono un interrogativo: siamo davvero tutti uguali di fronte al diritto alla salute? I dati tra le varie regioni confermano più di un’anomalia in tal senso.

La Costituzione Italiana all’ Art.32 recita che “La Repubblica Italiana tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.

In altri termini, la nostra carta costituzione parla chiaro e stabilisce che la salute non può né deve essere appannaggio del reddito individuale o della collocazione territoriale, esprimendo la più alta forma di uguaglianza sociale.

Tutto idealmente molto bello a dirsi anche se, ormai, sembrano solo parole infatti ci si dovrebbe chiedere: possiamo realmente esserne fieri? Siamo davvero nel solco di questi principi?

Negli anni, atteggiamenti a dir poco scellerati – a livello legislativo e normativo – hanno portato ad un progressivo indebolimento del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) a discapito del Sistema Sanitario Privato. Ciò che colpisce maggiormente è come vengono distribuiti i fondi necessari per la sussistenza stessa del SSN a livello regionale.

Con la maggiore autonomia a livello territoriale alle Regioni è spettato il compito di “regolamentare e organizzare servizi ed attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) e delle aziende ospedaliere”.

Analizzando i dati relativi al 2019/20 possiamo vedere chiaramente come sono stati distribuiti i fondi stanziati dal Governo verso le Regioni italiane e immediatamente salta all’occhio che c’è un netto divario da regione a regione. Tale differenza si afferma in modo sempre più marcato se consideriamo il gap che regna tra Nord, Centro e Sud Italia. Una discrepanza a dir poco scandalosa che non solo non considera il sopra citato Art.32 ma addirittura sembrerebbe confutarlo.

Infatti analizzando alcuni dati, tra i quali quelli forniti dall’ OCPI – Osservatorio sui Conti Pubblici Italiani – in un’ analisi fatta per l’Università Cattolica del Sacro Cuore da Federica Paudice (Policy Expert presso European Banking Authority), con i suggerimenti del Professor Gilberto Turati (docente di Finanza Pubblica all’Università Cattolica Sacro Cuore) si possono enunciare una serie di considerazioni importanti.

Prima di tutto occorre dire che la ripartizione dei fondi viene stabilita in relazione ad un algoritmo matematico che prende in considerazione vari parametri tra i quali il totale della popolazione delle varie Regioni corretto per l’anzianità presente in ognuna di esse. Quindi considerando la percentuale di anziani residenti in quel dato territorio, il valore ottenuto sarà un importo (pro capite) che entrerà nelle casse della Regione di destinazione attraverso il Fondo Nazionale Sanitario che tiene in conto la popolazione complessiva e, appunto, la percentuale di anziani. Ne consegue che una Regione con l’incidenza di anziani maggiore riceverà più fondi rispetto ad altre (a parità di numero totale di popolazione).

La Regione che ha percepito la somma pro capite maggiore risulta la Liguria, rinomata per avere la percentuale di anziani maggiore, e svetta con i suoi 127 euro (cifra decisamente al di sopra della media nazionale), poi troviamo il Molise che si è attestato ben al di sotto con 56 euro ma ancora peggio è il valore della Basilicata con i suoi 37 euro pro capite. Si può notare immediatamente che esiste una discrepanza molto marcata sia in termini assoluti che relativi ma la situazione si complica ulteriormente se vengono considerati altri parametri.

Se prendiamo in esame la situazione della Campania noteremo una cifra di 59 euro che la colloca in una posizione di bassa classifica in termini di aiuti economici. Il Governatore della Campania, De Luca, aveva fatto notare che la sua Regione soffriva il paradosso di essere tra le Regioni più giovani d’Italia ricordando che la distribuzione del FNS era stato concepito per tenere conto non solo dell’anzianità della regione ma anche della sua deprivazione sociale. Considerando quest’ultimo dato, infatti, la Campania presentava una forte incidenza di patologie infantili e giovanili (obesità, problemi alimentari, alcolismo e tossicodipendenza) tanto da “perdere” circa 300 milioni di euro di FNS in modo, a suo dire, irrazionale.

Proprio questa deprivazione sociale (da intendersi anche in termini di svantaggio dal punto di vista dell’istruzione, lavoro, livello abitativo e delle condizioni familiari) risulta essere un dato significativo da tenere in considerazione; ma – in realtà – non sembra mai essere stato preso in esame e questo, se possibile, è ancora più grave. Stabilendo una sorta di livello di partenza regionale risultante, alla luce delle differenze socioeconomiche, non veritiero se non addirittura paradossale. Questa considerazione, sommata ai dati precedentemente citati, deve farci riflettere e non poco sul “virtuosismo” del nostro SSN.

Il divario territoriale presente nel nostro Paese si evince in modo ancora più marcato a partire dal report fornito da Crea Sanità (Centro per la Ricerca Economica applicata alla Sanità) nella sua XI edizione del 2023. Crea Sanità stila la sua classifica sulla funzionalità del Sistema Sanitario Nazionale partendo da sei elementi: appropriatezza, equità, sociale, esiti, economico-finanziari e innovazione.

Dall’analisi dei singoli risultati – e poi dalla loro somma – abbiamo un’Italia spaccata in due macro-aree: circa 29 milioni di cittadini che vivono nelle 8 Regioni “più virtuose” possono usufruire di una sanità efficiente mentre per l’altra metà della popolazione la situazione è molto più difficile perché non sono stati soddisfatti tutti gli elementi sopra citati.

In pole position troviamo Veneto, Trento e Bolzano (che superano il 50% ottenibile; rispettivamente 59%, 55% e 52%), subito dopo appaiono – ad un livello medio – Toscana, Piemonte, Emilia-Romagna, Lombardia e Marche (con valori compresi tra 47% e 49%).

Seguono le Regioni più in difficoltà con il raggiungimento degli obiettivi minimi e vediamo Liguria, Friuli-Venezia Giulia, Lazio, Umbria, Molise, Valle d’Aosta e Abruzzo (con valori compresi tra 37% e 43% quindi lontani dalla soglia minima) e come fanalini di coda di una Penisola non equa appaiono tutte le altre regioni con valori inferiori al 32%. Quindi chi vive in Sicilia, Sardegna, Puglia, Basilicata, Campania e Calabria non può contare su un SSR funzionale.

Si nota, quindi, in modo molto marcato che le cifre ottenute tramite il FNS non sono distribuite secondo una logica di potenziamento economico delle Regioni “più in difficoltà” e ciò rischia, drammaticamente, di accentuare questo dislivello tra Nord e Sud Italia.

Questo quadro appena presentato, sommato ai tagli che, in nome dell’Austerity, vengono stabiliti ormai da tempo, ha condotto lo Stato a non potersi più definire adempiente nei confronti della propria Costituzione. Una riflessione deve essere fatta anche in relazione alle richieste federaliste della maggior parte delle Regioni a trazione leghista che vorrebbero allargare, se possibile, questo divario e creare sempre più cittadini di serie A e B.

Riflettiamo, dunque, se questo sia il giusto modo di affrontare la questione relativa alla salute nel nostro Paese o se l’approccio andrebbe completamente rivisto.

Dobbiamo dirci che prima di tutto si tratta di tutelare sul piano sostanziale la salute dei cittadini e delle cittadine italiane, ricordandoci che è formalmente sancita e protetta quale diritto fondamentale e universale.

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Mario Tozzi – geologo e divulgatore scientifico, autore e conduttore di diversi programmi culturali in onda sul piccolo schermo – si pone una domanda fondamentale: in che misura l’uomo è responsabile delle pandemie che colpiscono, ciclicamente, la popolazione mondiale?

La risposta al quesito di partenza si raccoglie a valle di un’attenta analisi storica, di cui il libro espone momenti salienti e nodi nevralgici, puntando un faro sulle criticità derivanti dall’azione antropica.

Sotto accusa è, in primo luogo, l’insostenibilità ambientale dell’abitare umano: un modus vivendi che, dalle pratiche di agricoltura e di allevamento intensive alla produzione di rifiuti di ogni genere, sottrae sempre più spazio alla natura e interferisce con gli equilibri degli ecosistemi del pianeta.

Da scienziato, Tozzi esprime una tesi corredandola con dati empirici e sperimentali, evidenziando le relazioni tra deforestazione, inquinamento atmosferico, cambiamento climatico e crisi sanitarie di massa: le grandi pestilenze della storia, e le relative contromisure messe in atto dall’uomo, contestualizzate nel quadro sociale, economico e ambientale di cui sono state figlie.

Non scevro da prese di posizione di carattere etico e morale, il libro si chiude in un’equazione, + NATURA = + SALUTE, che arriva come tutt’altro che un’epifania, ma che dovrebbe diventare un filtro attraverso il quale guardare il mondo antropizzato e le sue vicissitudini.

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