Leonardo Fava è un giovane padre di famiglia nato e cresciuto a Foligno, impiegato presso una società regionale che fornisce servizi informatici per i medici di famiglia e gli specialisti delle strutture pubbliche in tutta la Provincia di Perugia. Egli può essere considerato a pieno titolo un rappresentante del popolo umbro quale ex “regione rossa”, essendosi occupato in prima persona di politica e vantando una tradizione familiare e personale di militanza a sinistra che si è interrotta solo da pochi anni. Il servizio prestato da oltre quindici anni nel settore sanitario ha consentito a questo nipote e figlio del PCI umbro di seguirne da un punto di vista privilegiato le evoluzioni strutturali e di formarsi un’opinione “dall’interno”.

M.G.: Ci racconta come è cambiata la sanità durante gli anni in cui la Regione era amministrata dal Partito Democratico a guida Catiuscia Marini?
L.F.: Quando sono entrato, nel 2010, la sanità umbra era molto diversa perché i servizi erano erogati sulla base di un principio di prossimità territoriale, ossia non c’era ancora il CUP Regionale. Il CUP Regionale è stato una grande innovazione perché ha permesso a tutti i cittadini di poter prenotare servizi sanitari anche in distretti diversi da quello di appartenenza. Quando sono entrato vi era ancora una ripartizione su base distrettuale, pertanto la maggior parte degli esami potevano essere prenotati solo nel luogo in cui poi sarebbero stati eseguiti, con gravi disagi in termini di spostamenti. Da questo punto di vista il servizio al cittadino è migliorato. Altro discorso invece per quanto riguarda l’erogazione dei servizi ai cittadini. Prima del CUP Regionale, infatti, vi era una quantità maggiore di servizi erogati. Era difficile ad esempio che non vi fossero posti disponibili per le prestazioni. Posso affermare con certezza che nel corso di quei cinque anni ho visto diminuire sensibilmente l’offerta di posti e prestazioni prenotabili. Prima, col sistema di prossimità territoriale, le aperture delle prenotazioni avevano una cadenza settimanale o al massimo mensile.

M.G.: Quali sono i limiti?
L.F.: Il limite è nella spesa sanitaria regionale. Nel corso del tempo i posti prenotabili sono sensibilmente diminuiti finché, a partire dal 2019, la diminuzione ha assunto contorni drammatici, con una corrispondente esplosione della sanità privata.

M.G.: E’ sicuro che non sia precipitata a marzo del 2020, dopo lo scoppio della pandemia? E da cosa ha evinto questa “caduta”?
L.F.: Sono sicuro perché dal 2019 è iniziato un fatto inedito nelle strutture sanitarie pubbliche: tanti professionisti come i medici specializzati hanno cercsto di farsi assumere dal privato. Un campanello d’allarme rimasto a lungo ignorato. E’ piuttosto semplice: se uno specialista cerca di farsi assumere dal privato vuol dire che presto tanta parte di quel lavoro verrà svolta nel privato. Conoscevo medici che lavoravano bene da oltre dieci anni nei propri reparti, anche grazie all’intra moenia. Dal 2019 hanno iniziato a riferire che nel pubblico “le acque non erano buone”, prima, nessuno si lamentava con così tanta enfasi né del poco denaro né della pressione. Il 2019 è stato uno spartiacque nel cammino della sanità pubblica umbra.

M.G.: Di recente in un’ottica di ottimizzazione delle risorse si è deciso di trasferire il grosso del reparto di neurochirurgia da Perugia a Terni, con grandi polemiche.
L.F.: Negli ultimi anni sono stati molti i reparti spostati o smantellati senza tanto clamore. Tendo a chiedermi perché in questo caso faccia notizia e per gli altri no. M.G.: Quanto le scelte politiche hanno inciso sulla situazione attuale? L.F.: In passato sono stati fatti tanti errori. Anteriormente agli anni dieci vi sono state duplicazioni inutili di reparti e ambulatori, oggi la scelta di mantenere l’unica neurochirurgia a Terni è il segno di una tendenza verso un estremo opposto, altrettanto dannoso.

M.G.: Vedremo un ritorno delle nuove generazioni in politica?
L.F.: Personalmente non rinnego niente e sono fiero di essere un “figlio della politica” a cui mi sono avvicinato grazie all’esempio di persone valide. I problemi sono iniziati ben prima dell’avvento dell’attuale amministrazione di centro-destra, negli ultimi anni di governo del centro-sinistra si intravedevano le prime crepe dello sfacelo attuale. Mi sento un deluso della politica. Nessuno può dubitare che nella sua ultima fase il centro-sinistra abbia iniziato lo smantellamento che è stato poi proseguito dal centro-destra. Per il momento, l’area in cui svolgo la mia attività politica in senso lato è il Rione “Morlupo” della mia città, Foligno, dove sono responsabile del reparto sociale.

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Diritto alla salute e economia

Parte Seconda: dal nuovo Titolo V al pareggio di bilancio

Nel 2001, in attuazione del principio di autonomia finanziaria stabilito dall’art. 119 della Costituzione, il Titolo V della Carta venne modificato costituzionalizzando il federalismo fiscale. L’idea di fondo, che sposava le esigenze di oculata gestione della spesa a favore della tenuta dei conti pubblici, era che lo spostamento di una parte della potestà fiscale agli enti territoriali avrebbe assicurato, mediante una più diretta rappresentanza, una maggiore responsabilizzazione degli organi di governo degli enti decentrati in relazione al reperimento delle risorse necessarie al loro finanziamento, e un migliore utilizzo delle risorse disponibili. Nell’arco temporale che va dal 2010 al 2019 la crescita economica italiana fu bassa. Per questa ragione le risorse destinate alla sanità subirono una contrazione in rapporto al Pil. I governi che si sono succeduti nel periodo considerato, ancorché abbiano aumentato in termini nominali la spesa sanitaria, hanno dotato il servizio sanitario nazionale di un finanziamento inferiore persino all’inflazione media annua, realizzando un sostanziale definanziamento per un importo stimato in 37 miliardi di euro. Alla vigilia di quel decennio venne emanata la l. n. 42/2009, cd. “delega sul federalismo fiscale”, che responsabilizzava tutti gli attori istituzionali nell’esercizio del potere di spesa fissando i criteri generali per le politiche finanziarie quali il rispetto dei vincoli di bilancio imposti dai trattati internazionali (art. 17). Il decreto legislativo attuativo n. 68/2011 sanciva a decorrere dal 2013 la “soppressione” dei trasferimenti in favore del c.d. fabbisogno sanitario nazionale standard determinato annualmente, con una scelta politica in senso proprio. Inoltre, stabiliva una suddivisione tra le funzioni rientranti nei livelli essenziali delle prestazioni (cd. “L.e.p.”) di cui all’art. 117, comma2, lett. m), Cost. il cui finanziamento integrale veniva garantito, e le funzioni non essenziali.

Nel 2001 il Titolo V della Costituzione viene modificato all’interno di un processo di trasformazione dello Stato in senso federale che è tutt’ora in corso Il conferimento di funzioni e competenze alle Regioni si è rivelato un formidabile strumento di controllo della spesa pubblica, anche sanitaria.

E’ bene ricordare che nell’ottobre del 2009 la Commissione europea avviava una procedura per deficit eccessivo nei confronti dell’Italia, indice dell’inefficacia dei meccanismi interni utilizzati sino ad allora a contenere la spesa. Nel biennio 2010-2011 i paesi mediterranei dell’Unione Europea – tra i quali l’Italia, con la c.d. “crisi dello spread” – venivano colpiti dalla crisi del debito sovrano. A questa crisi, le istituzioni comunitarie risposero con un aggiornamento del Patto di stabilità e crescita che tra le altre cose prevedeva un irrigidimento dei vincoli di finanza pubblica e del relativo sistema sanzionatorio, con l’adozione del “Six pack”. Impegni tutti puntualmente assunti dal nostro paese con la sottoscrizione del c.d. Fiscal Compact (2 marzo 2012). Tale accordo vincolava le parti ad avere un bilancio pubblico in pareggio o in avanzo e, relativamente all’andamento della spesa pubblica, poneva la c.d. regola sull’evoluzione della spesa, un dispositivo che collegava l’aumento del tasso di crescita della spesa pubblica al tasso di crescita del PIL potenziale. Sulla base dei dati forniti dalla Ragioneria Generale dello Stato, nel periodo che va dal 2013 al 2019, (ossia fino alla circostanza eccezionale della pandemia da Covid-19 che ha comportato una sospensione controllata del Patto di stabilità), il rapporto indebitamento netto/PIL in Italia è stato inferiore al 3%. Peraltro, nel maggio 2013 il Consiglio Europeo abrogava la decisione sul deficit eccessivo per l’Italia per sopravvenuta ed integrale correzione dello stesso e da allora nei confronti del nostro Paese non è stata più attivata una procedura per deficit eccessivo. L’Italia ha avuto finalmente i “conti in ordine”.Tutto ciò è stato possibile grazie al coordinamento e l’equilibrio della finanza pubblica raggiunto con l’impianto federalista che ha reso gli enti territoriali, comprese le Regioni, corresponsabili del raggiungimento degli obiettivi assunti dall’Italia in sede Europea. Tale responsabilizzazione è stata realizzata estendendo agli enti territoriali i vincoli di bilancio imposti al Governo nazionale. In particolare, la partecipazione delle amministrazioni regionali agli obiettivi di finanza pubblica assunti dall’Italia in sede europea è avvenuta dapprima in base al c.d. Patto di stabilità interno, che poneva sanzioni a carico degli enti inadempienti per la quota ad essi imputabile. Successivamente, con la sottoscrizione del “Fiscal compact” nel 2012 e del c.d. principio di pareggio di bilancio, per Regioni ed altri enti locali l’equilibrio finanziario si considera rispettato se, in sede di rendiconto, viene conseguito un risultato di competenza non negativo, ossia se le entrate accertate risultano pari o superiori alle spese impegnate. Fermo restando che il mancato obiettivo del pareggio di bilancio determina l’applicazione di pesanti misure sanzionatorie e dei c. d. piani di rientro. Pare evidente che l’evoluzione in senso federalista del nostro Paese abbia conseguito nel periodo 2013 – 2019 l’obiettivo del concorso delle Regioni e degli enti locali alla sostenibilità del debito pubblico. Gli obiettivi di bilancio sono stati raggiunti grazie a una politica di stanziamenti oggettivamente insufficienti anche per quanto riguarda la sanità. Le ricadute sociali di questo rigido controllo della spesa (mancati investimenti, assunzioni, ecc.) non hanno tardato a presentarsi agli italiani sotto forma di disservizio cronico – se non di mancato funzionamento – che affligge molti settori della la sanità pubblica.

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Diritto alla salute e economia – Parte Prima: dal “boom” al declino.

Il Sistema Sanitario Nazionale è sorto in un periodo di grande prosperità per il nostro paese.

Il Servizio Sanitario Nazionale è al centro di una crisi di sistema che tocca aspetti tanto numerosi quanto variegati. In questa sede si vuole esaminare il fenomeno della perdita di valore della sanità pubblica nell’ultimo ventennio alla luce del complesso rapporto esistente tra il diritto alla salute sancito in via di principio dall’art. 32 della Costituzione e le disposizioni costituzionali, legislative e comunitarie relative all’evoluzione dell’assetto politico-territoriale del nostro Paese. Negli anni ’70 prendeva il via il decentramento amministrativo regionale con la definizione delle entrate tributarie e l’attribuzione a quegli enti della personalità giuridica collegata all’obbligo di avere un proprio bilancio. Successivamente veniva attribuita alla competenza regionale la materia dell’ “assistenza sanitaria ed ospedaliera” ai sensi dell’articolo 117 della Costituzione.
Nel 1978 veniva istituito il servizio sanitario nazionale sostitutivo del sistema previgente basato sulle Casse Mutue. La riforma rappresentava una vera e propria rivoluzione nel sistema di welfare in ragione dei principi di universalità dell’accesso e della garanzia dell’uniformità su tutto il territorio nazionale. Nella l. n. 833/1978 la ripartizione del Fondo sanitario nazionale era finalizzata a “realizzare in tutto il territorio nazionale un’equilibrata organizzazione dei servizi”, “eliminando progressivamente le differenze strutturali e di prestazioni tra le regioni”, e tenendo “presente l’esigenza di superare le condizioni di arretratezza socio-sanitaria che esistono nel Paese, particolarmente nelle regioni meridionali”, con la prevalenza dello Stato sulle Regioni nel fissare i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite a tutti i cittadini (c.d. L.e.a. “Livelli Essenziali di Assistenza”). Assistevamo, dunque, a una espansione generalizzata del c.d. Stato sociale in campo sanitario fondato sulla c.d. “spesa storica”, con le risorse per la sanità assegnate mediante un Fondo sanitario nazionale approvato ciascun anno con la manovra di bilancio. La sostenibilità del sistema era inscindibilmente legata alla crescita economica nel periodo storico che va dagli anni del “boom” fino alla metà degli anni ’70, quando il pareggio dei disavanzi economici degli enti decentrati veniva sostanzialmente assunto a carico del bilancio dello Stato.
Al graduale rallentamento della crescita economica che va dalla seconda metà degli anni’70 sino ai primi anni ottanta fece seguito la grave crisi politica, economica, finanziaria e demografica che coinvolse il nostro Paese, tra la fine degli anni ’80 e i primi anni ’90, quando venne raggiunto un indebitamento pubblico pari al 121,8% del PIL (1994).

Una lunga fase di declino ha causato il passaggio a un sistema sanitario basato sull’autonomia finanziaria delle regioni per il controllo della spesa pubblica.

L’Italia affrontò questa crisi con una serie di riforme dirompenti nel governo della spesa pubblica. La principale di queste riforme – quantunque eteronoma – è costituita dal Trattato di Maastricht (1993), il quale imponeva agli Stati membri della UE di evitare disavanzi pubblici eccessivi. Tra i c.d. parametri di convergenza figuravano la regola del rapporto indebitamento netto/PIL non superiore al 3%, intendendo il deficit quale “saldo globale” del conto economico consolidato delle amministrazioni pubbliche, e la regola del rapporto debito/PIL inferiore al 60%. Poiché i parametri di finanza pubblica erano fondamentali per valutare la convergenza delle varie economie, nel 1997 il Consiglio Europeo approvò la prima versione del Patto di stabilità e crescita la cui regola fondamentale è che i bilanci pubblici devono tendere nel medio periodo al pareggio o a un leggero avanzo.
Alla stregua di tale principio, le spese di funzionamento delle amministrazioni pubbliche avrebbero dovuto trovare adeguata copertura nel gettito tributario. Tuttavia mancava ancora – almeno in Italia – la capacità di garantire il rispetto dei vincoli di bilancio al di là dei meccanismi di raccolta del consenso politico. Nel periodo che va dal 1994 al 2009, dopo un’iniziale contenimento del debito pubblico e dell’indebitamento netto, entrambi i parametri ricominciarono a crescere. Contemporaneamente venivano introdotte una serie di riforme di stampo federalista tra le quali la Riforma Bassanini, per il conferimento di funzioni e compiti alle Regioni; e una normativa sul federalismo fiscale con il d.lgs. n. 56 del 2000 entrambe finalizzate a contrastare la crescita della spesa. Dal punto di vista sanitario, con il d.lgs. n. 229/1999 sulla “razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale”, si stabiliva per la prima volta con chiarezza che: «La tutela della salute […] è garantita […], attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale…». Questo breve passaggio esprime un importante mutamento di paradigma in quanto il soggetto denominato «Servizio sanitario nazionale» è formalmente identificato nella pluralità dei servizi sanitari delle singole regioni. Il d.lgs. n. 56 del 2000 ha costituito il primo intervento organico di realizzazione di un sistema di fiscalità regionale, con lo scopo di superare gradualmente il criterio della “spesa storica”. Esso disciplinava tre strumenti di finanziamento: la compartecipazione al gettito dell’I.v.a. e all’accisa sulla benzina, e l’addizionale regionale sull’I.r.p.e.f..
Con specifico riguardo alla sanità, inoltre, vi erano ulteriori entrate regionali, quali l’I.r.a.p. e i mezzi di autofinanziamento regionale c. d. “entrate proprie”. Per rimediare agli squilibri territoriali che il venir meno dei trasferimenti statali avrebbe comportato, il decreto introduceva un fondo perequativo nazionale teso a ridurre le differenze interregionali, sostitutivo del Fondo sanitario nazionale. Le mutate condizioni interne e dei rapporti internazionali rendevano necessario attuare un controllo rigido della spesa pubblica, anche sanitaria, devolvendo alle Regioni le relative competenze in un regime di autonomia fiscale, come risposta ad una profonda trasformazione politica e demografica del nostro Paese.

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