Nonostante i concorsi indetti per reperire personale medico ed infermieristico il loro numero non è ancora sufficiente a coprire tutte le richieste sanitarie; non è stato ancora considerato un piano di copertura a lungo termine e si rischia il collasso del sistema

Il nostro Sistema Sanitario Nazionale rischia davvero di collassare; se, infatti, si prendono in esame i posti disponibili e le figure professionali necessarie si nota immediatamente che qualcosa non torna!

Nonostante il Ministero della Salute indica ed abbia indetto concorsi per la copertura di posti nel sistema sanitario il numero minimo di personale medico, e vedremo anche infermieristico, non è sufficiente. Appare evidente, in controtendenza rispetto all’affermazione precedente, un decremento progressivo dei nuovi ingressi nel complesso mondo della sanità pubblica che palesa un dato molto preoccupante: i professionisti del settore sanitario non accettano più di lavorare in strutture di aree di minore importanza (immaginiamo ospedali di piccoli centri abitati per citarne una tipologia) ed alcuni indirizzi di studi universitari sembrano non essere più tanto appetibili.

Ciò che sembra determinante sulla scelta di un ospedale piuttosto che un altro è, in primis, la grandezza dell’ospedale stesso (i potenziali medici fanno molto più caso alla loro futura collocazione rispetto a qualche decennio fa) e, in conseguenza, fattori di natura economica.

Va ricordato che lo stipendio dei medici assunti in strutture ospedaliere dipende, tra l’altro, anche dal quantitativo di pratiche chirurgiche affrontate e, in modo abbastanza ovvio, questo avrà una riconversione maggiore in centri più frequentati (quindi di un centro abitato medio-grande) rispetto ad una realtà di un piccolo paese oltre alla possibilità di effettuare procedure meno frequenti ed aumentare il proprio bagaglio di conoscenze mediche.

Quest’ultimo dato che prende in considerazione il bacino di potenziali pazienti è significativo considerando che il nostro Paese si fonda sulla stragrande maggioranza di  centri abitati medi e piccoli rispetto alle realtà cittadine: i dati ISTAT – aggiornati a gennaio 2024 – mostrano che in Italia sono presenti circa 7.896 comuni e la maggior parte di essi hanno una popolazione totale inferiore alle 20.000 unità; perciò se si considera questo dato per capire le possibili scelte da parte degli ipotetici candidati avremo già un’idea più chiara della potenziale scarsa appetibilità di molte posizioni proposte a livello ministeriale.

È inoltre molto importante ricordare che per diventare chirurgo l’iter formativo è davvero molto impegnativo e richiede una formazione di 6 anni di percorso universitario e 3 anni di specializzazione e praticantato; questa durata va necessariamente considerata se si ipotizza un naturale ricambio generazionale perché è fondamentale che ci siano medici pronti nel momento in cui le strutture ospedaliere ne abbiano richiesta.

Una interessantissima inchiesta di DataRoom ha messo in evidenza che in molti casi sono stati indetti dei concorsi ma che non si riesce a trovare personale. Nello specifico si prendeva in esame la sanità nel Nord-Est e i risultati sembrano davvero scoraggianti evidenziando che più di un concorso è andato a vuoto oppure che i vincitori hanno rifiutato l’incarico assegnato.

Tutto ciò mostra anche che molti specializzandi scelgono specializzazioni meno stressanti ed una tra tutte (Medicina d’urgenza) risulta sempre meno considerata dai futuri medici e porterà ad un crollo sempre più evidente del numero degli stessi disponibili in questo reparto.

La soluzione sembra essere scegliere medici già pronti e formati provenienti da altri paesi ma la burocrazia non aiuta e rende l’iter difficile.

Come si è arrivati a questo? Molto dipende dalla scelta pregressa dei singoli studenti e futuri medici ma anche dalla possibilità di scegliere se impegnarsi in un ospedale pubblico o alla libera professione (quest’ultima considerevolmente più retribuita). I dati offerti dal Ministero della Salute parlano di un incremento, in media e non considerando le specializzazioni più sottoposte a turni massacranti come detto prima, ed un ritorno a livelli normali dal 2027.

Tutto ciò riguarda il mondo dei medici mentre diversa ma, analogamente, drammatica è la situazione del comparto infermieristico che risulta ancora più in difficoltà; un’idea della carenza di infermieri al momento in Italia viene fornita dalla FNOPI (Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche) che riporta un dato allarmante: entro il 2033 ci saranno circa 127000 pensionamenti in questa categoria e, nel 2023, ci sono stati ben 6.000 cancellazioni all’albo dove quasi 1500 tra questi provengono da Piemonte e Lombardia (preferendo il lavoro frontaliero in Germania e Svizzera). All’appello mancherebbero circa 175000 infermieri (di cui 40000 solo per mettere in pratica il PNRR).

Queste cifre mostrano una futura implosione del settore sanitario soprattutto se non si deciderà di sbloccare finanziamenti necessari al potenziamento dei medici e degli infermieri che, occorre ribadirlo, sono troppo preziosi per farseli scappare.

Speriamo che anche i nostri ministri la pensino come noi!

Se avete voglia di approfondire suggeriamo un articolo sul tema dal titolo Un sistema sanitario poco nazionale.

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Leonardo Fava è un giovane padre di famiglia nato e cresciuto a Foligno, impiegato presso una società regionale che fornisce servizi informatici per i medici di famiglia e gli specialisti delle strutture pubbliche in tutta la Provincia di Perugia. Egli può essere considerato a pieno titolo un rappresentante del popolo umbro quale ex “regione rossa”, essendosi occupato in prima persona di politica e vantando una tradizione familiare e personale di militanza a sinistra che si è interrotta solo da pochi anni. Il servizio prestato da oltre quindici anni nel settore sanitario ha consentito a questo nipote e figlio del PCI umbro di seguirne da un punto di vista privilegiato le evoluzioni strutturali e di formarsi un’opinione “dall’interno”.

M.G.: Ci racconta come è cambiata la sanità durante gli anni in cui la Regione era amministrata dal Partito Democratico a guida Catiuscia Marini?
L.F.: Quando sono entrato, nel 2010, la sanità umbra era molto diversa perché i servizi erano erogati sulla base di un principio di prossimità territoriale, ossia non c’era ancora il CUP Regionale. Il CUP Regionale è stato una grande innovazione perché ha permesso a tutti i cittadini di poter prenotare servizi sanitari anche in distretti diversi da quello di appartenenza. Quando sono entrato vi era ancora una ripartizione su base distrettuale, pertanto la maggior parte degli esami potevano essere prenotati solo nel luogo in cui poi sarebbero stati eseguiti, con gravi disagi in termini di spostamenti. Da questo punto di vista il servizio al cittadino è migliorato. Altro discorso invece per quanto riguarda l’erogazione dei servizi ai cittadini. Prima del CUP Regionale, infatti, vi era una quantità maggiore di servizi erogati. Era difficile ad esempio che non vi fossero posti disponibili per le prestazioni. Posso affermare con certezza che nel corso di quei cinque anni ho visto diminuire sensibilmente l’offerta di posti e prestazioni prenotabili. Prima, col sistema di prossimità territoriale, le aperture delle prenotazioni avevano una cadenza settimanale o al massimo mensile.

M.G.: Quali sono i limiti?
L.F.: Il limite è nella spesa sanitaria regionale. Nel corso del tempo i posti prenotabili sono sensibilmente diminuiti finché, a partire dal 2019, la diminuzione ha assunto contorni drammatici, con una corrispondente esplosione della sanità privata.

M.G.: E’ sicuro che non sia precipitata a marzo del 2020, dopo lo scoppio della pandemia? E da cosa ha evinto questa “caduta”?
L.F.: Sono sicuro perché dal 2019 è iniziato un fatto inedito nelle strutture sanitarie pubbliche: tanti professionisti come i medici specializzati hanno cercsto di farsi assumere dal privato. Un campanello d’allarme rimasto a lungo ignorato. E’ piuttosto semplice: se uno specialista cerca di farsi assumere dal privato vuol dire che presto tanta parte di quel lavoro verrà svolta nel privato. Conoscevo medici che lavoravano bene da oltre dieci anni nei propri reparti, anche grazie all’intra moenia. Dal 2019 hanno iniziato a riferire che nel pubblico “le acque non erano buone”, prima, nessuno si lamentava con così tanta enfasi né del poco denaro né della pressione. Il 2019 è stato uno spartiacque nel cammino della sanità pubblica umbra.

M.G.: Di recente in un’ottica di ottimizzazione delle risorse si è deciso di trasferire il grosso del reparto di neurochirurgia da Perugia a Terni, con grandi polemiche.
L.F.: Negli ultimi anni sono stati molti i reparti spostati o smantellati senza tanto clamore. Tendo a chiedermi perché in questo caso faccia notizia e per gli altri no. M.G.: Quanto le scelte politiche hanno inciso sulla situazione attuale? L.F.: In passato sono stati fatti tanti errori. Anteriormente agli anni dieci vi sono state duplicazioni inutili di reparti e ambulatori, oggi la scelta di mantenere l’unica neurochirurgia a Terni è il segno di una tendenza verso un estremo opposto, altrettanto dannoso.

M.G.: Vedremo un ritorno delle nuove generazioni in politica?
L.F.: Personalmente non rinnego niente e sono fiero di essere un “figlio della politica” a cui mi sono avvicinato grazie all’esempio di persone valide. I problemi sono iniziati ben prima dell’avvento dell’attuale amministrazione di centro-destra, negli ultimi anni di governo del centro-sinistra si intravedevano le prime crepe dello sfacelo attuale. Mi sento un deluso della politica. Nessuno può dubitare che nella sua ultima fase il centro-sinistra abbia iniziato lo smantellamento che è stato poi proseguito dal centro-destra. Per il momento, l’area in cui svolgo la mia attività politica in senso lato è il Rione “Morlupo” della mia città, Foligno, dove sono responsabile del reparto sociale.

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Diritto alla salute e economia

Ultima parte: dai “conti in ordine” alla sanità “post-pandemia”.

L’esplosione pandemica con le tragiche conseguenze in termini di perdite di vite umane, le misure adottate per farvi fronte e la connessa crisi economica e finanziaria hanno posto i singoli paesi membri e l’Europa di fronte all’esigenza di mettere in atto ed accettare una deviazione temporanea dagli obiettivi finanziari prefissati, secondo quanto previsto dal “Fiscal Compact” per i casi d’emergenza. L’Unione Europea ha messo in campo misure straordinarie per il sostegno alla ripresa e questo è sembrato un segno del mutare dei tempi. Nel momento in cui si scrive, si sta discutendo in sede europea una riforma del Patto di stabilità e degli stessi Trattati europei. Non ci occuperemo in questa sede di questi aspetti né di quelli legati alla crisi delle materie prime, ai conflitti bellici, all’introduzione del c. d. regionalismo differenziato in quanto concorrono in misura minore a chiarire il nesso tra l’attuale condizione del sistema sanitario nazionale e le scelte di politica economica e di finanza pubblica sin qui adottate. In riferimento a queste ultime, tenuto conto che l’Italia così come gli altri paesi dell’area euro, con la transizione alla moneta unica non ha più potuto fare affidamento sulla regola del cambio per contrastare le fasi cicliche avverse ed è stata dunque “costretta” a conseguire cospicui avanzi primari per far convergere il rapporto debito pubblico/PIL nel rispetto della regola del pareggio di bilancio, è possibile concludere che, stante la bassa crescita del PIL registrata nel corso del decennio 2010 – 2019, sia le Regioni che i governi hanno concorso a diminuire le risorse destinate al settore sanitario. Appare, altresì, chiaro come il nuovo sistema di finanziamento della sanità basato su costi standard abbia costituito la base per l’attuazione dei predetti ridimensionamenti al budget per la spesa sanitaria.

Oggi la spesa sanitaria è tenuta sotto controllo grazie a un modello burocratico che vede al vertice istituzioni e regole europee.
Nell’epoca pre-covid ciò ha consentito di salvaguardare i conti pubblici in un periodo di declino, ma un futuro incerto bussa alle porte e può mettere in discussione questo paradigma.

Possiamo affermare che il percorso seguito sino al 2020 nella direzione del federalismo fiscale ha avuto due importanti conseguenze sulla sanità, la prima è stata la creazione di un Sistema Sanitario Nazionale multilivello, che può essere anche definito come l’insieme di 20 diversi sistemi sanitari; la seconda è stata il controllo multilivello (enti decentrati – Stato – Europa) della spesa sanitaria in un periodo lungo caratterizzato da stabilità, ma anche da una crescita economica così scarsa da configurarsi come un sostanziale declino. Poiché la situazione di debolezza politica venutasi a creare a cavallo tra la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ’90 aveva prodotto governi che non avrebbero avuto il consenso e la forza necessaria per frenare l’indebitamento, è ragionevole ritenere che la gestione regionale della spesa sanitaria nell’osservanza dei vincoli esterni abbia impedito un grave depauperamento delle finanza pubbliche, distogliendo le responsabilità politiche dai governi centrali. La rigidità dei vincoli europei tuttavia ha fatto sì, da un lato, che in un lungo periodo di crescita insufficiente i governi riducessero la spesa per raggiungere i parametri di convergenza anche attraverso l’abbassamento del “fabbisogno sanitario nazionale standard”, dall’altro, che essi introducessero il principio secondo cui in mancanza di copertura finanziaria le prestazioni possono anche essere poste a totale carico dell’assistito. Certo è che sono molteplici gli spunti di riflessione sul contrasto irrisolto tra i principi espressi dagli articoli 32, 117 c. 2, lett. m) e 120 della Costituzione e dalla l. n. 833/1978, i quali contengono precetti morali in senso lato e garanzie del raggiungimento dei livelli essenziali delle prestazioni, in confronto al dettato dell’art. 13 del d.lgs. n.68/2011: “Nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall’Italia in sede comunitaria, nonché della specifica cornice finanziaria dei settori interessati relativa al finanziamento dei rispettivi fabbisogni standard nazionali, la legge statale stabilisce le modalità di determinazione dei livelli essenziali di assistenza e dei livelli essenziali delle prestazioni che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale [….]” che pospone il “fabbisogno sanitario nazionale standard” da determinarsi con legge statale, al rispetto dei vincoli comunitari ai quali anche le Regioni sono tenute ad attenersi. Emerge il tema della ricerca dell’equilibrio fra gli imperativi dello Stato sociale e i vincoli della finanza pubblica. E’ doveroso domandarsi, ad esempio, se la strada che stiamo percorrendo sia la migliore in assoluto a partire dalla fatto che i criteri di determinazione dei costi standard non sono esenti da perplessità essendo basati esclusivamente sulla popolazione senza legare direttamente i Livelli Essenziali di Assistenza ai fabbisogni. D’altra parte è lecito, in una prospettiva futura, porsi anche una domanda sul significato e valore intrinseco dell’equilibrio economico, il quale non necessariamente coincide con un livello ottimale di spesa.

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Le ambulanze sono vitali per quanto riguarda una cura efficace e tempestiva. Trasportano feriti, raggiungendo chiunque si trovi in pericolo o in difficoltà. Quanto siamo informati su questi mezzi di trasporto emergenziale? In questo articolo presentiamo alcuni dati che faranno riflettere

Tutti noi riconosciamo il suono della sirena di un’ambulanza; è uno di quei richiami che abbiamo, inconsciamente, interiorizzato perché è una costante nella nostra esistenza. Nonostante la loro importanza, sono davvero poche le unità emergenziali mobili con a bordo personale medico; eppure, le ambulanze sono il primo soccorso e possono fare la differenza tra la vita e la morte!

Per introdurre il mondo delle ambulanze in Italia possiamo aiutarci con un esempio che ha avuto come protagonista un ragazzo romano; ci ha richiesto l’anonimato essendo impegnato, al momento, in una causa civile proprio a seguito dell’incidente.

Siamo a Roma, è notte fonda – 1:30 circa del 1˚ giugno 2021 – e Paolo ha appena avuto un incidente. La dinamica è alquanto banale: il ragazzo è scivolato in una curva tra via Mattia Battistini e via di Boccea.

La curva in questione è larga, ben segnalata e con buona visibilità ma, a terra – sul manto stradale – c’è qualcosa che non dovrebbe esserci e il ragazzo ci finisce sopra. La carreggiata è ricoperta da breccioline e Paolo perde aderenza e scivola. Quel desiderio di andare a casa, quella sera dopo una lunga giornata di lavoro, sarebbe stato l’inizio di un calvario dal punto di vista medico.

Quella sera Paolo aspetterà l’ambulanza 33 minuti, dei quali circa una decina sdraiato sul fianco sinistro, con lo scooter su una delle sue gambe. Il risultato sarà una tibia fratturata in più punti, molto vicino alla caviglia; un punto delicato e difficile da ingessare, per giunta scomposta che – con molta probabilità – lo stesso Paolo ha involontariamente peggiorato, divincolandosi istintivamente prima di realizzare che qualcosa non andava mentre era in attesa di un mezzo di soccorso che tardava ad arrivare.

Sarà portato in una clinica non molto distante (circa 7-8 minuti con le strade libere e l’ambulanza lanciata a gran velocità). Paolo, nonostante tutto, può definirsi fortunato perché, a parte un intervento chirurgico di 3 ore, una degenza di circa 10 giorni in ospedale e una lunghissima riabilitazione, ha potuto riprendere la sua vita così come l’aveva lasciata.

“Come mai l’ambulanza ci ha messo ben 33 minuti ad arrivare?”

Per comprendere meglio la situazione delle ambulanze in Italia prendiamo in esame lo studio FIASO (del 2019); questo una percentuale bassissima di mezzi di soccorso (il dato era da intendersi a livello di intero territorio nazionale) con personale medico a bordo. In particolare, lo studio sosteneva che solo il 15% delle ambulanze avevano personale medico a bordo e, nel restante dei casi, erano presenti solo infermieri o civili volontari. Questo è già di per sé un dato preoccupante perché è facile intuire che, nel caso di Paolo, sarebbe servita un’ambulanza con almeno un medico a bordo per valutare che non ci si trovasse in una situazione di pericolo di vita. Diagnosi che non avrebbero dovuto formulare un paio di infermieri (seppur competenti e ben formati) oppure dei semplici volontari. Quindi appare il primo cortocircuito in un sistema che sembra avere le ruote un bel po’ sgonfie, ma non finisce qui.

Fiaso è l’associazione che rappresenta una gran parte delle aziende sanitarie italiane e, quindi, conosce molto bene la situazione in cui verte questo servizio nel nostro Paese. Continua descrivendo le tre tipologie di ambulanze in Italia: tipo A, tipo B e tipo C. A loro volta divisibili in ambulanze medicalizzate e non medicalizzate dove, a fare la differenza, è proprio la presenza o meno, a bordo, di personale specializzato – come un medico oppure un infermiere –  risulta presente nell’ambulanza medicalizzata mentre è assente in quella non medicalizzata (utilizzata per spostamenti di degenti stabili). A coordinare l’invio dell’una o dell’altra è la centrale operativa che, ricevendo la telefonata di soccorso, allerta la stazione dell’ambulanza più vicina a colui – ipoteticamente ferito – che necessita di aiuto, con lo scopo di abbattere il più possibile i tempi. Le ambulanze di tipo A – dette anche Ambulanze di Soccorso – sono preposte all’intervento in caso di incidente o di malattia; chi ha soccorso Paolo quella sera ha fatto sì che proprio questa ambulanza fosse inviata in suo soccorso.

Questa ambulanza è, però, divisibile in ulteriori tre tipologie: MSB (Mezzo di Soccorso Base), MSI (Mezzo di Soccorso Avanzato di Base) e MSA (Mezzo di Soccorso Avanzato). Queste sigle indicano la presenza – o meno – di personale specializzato a bordo. Come è possibile tutto ciò? Come può un tipo di ambulanza preposta agli incidenti e alle malattie avere anche la clausola di poter inviare personale non specializzato? Le ambulanze di tipo B sono quelle che servono per il trasporto e, infine quelle di tipo C sono le più attrezzate permettendo di trasportare i pazienti più gravi. In realtà è drammaticamente probabile essere soccorsi da ambulanze che hanno personale volontario e soccorritori non sanitari a bordo.

Statistiche alla mano, sembrerebbe che solo il 5% delle persone soccorse appartenga al codice rosso – quello più grave – e che, quindi, la percentuale del 15% di personale medico a bordo delle ambulanze sia più che sufficiente per adempiere alle richieste. Questo, purtroppo, sembra rimarcare il problema nel quale si sta inserendo il SSN ad ogni livello (quindi i trasporti di emergenza non farebbero eccezione!) e che vede i numeri e la spesa avere la precedenza. Viene, perciò, da domandarsi se la lunga attesa di Paolo non sia stata determinata anche dalla necessità di attendere un’ambulanza di soccorso provvista di medico a bordo e, magari, non ce ne fossero disponibili in quel momento.

Queste lunghe attese sembrano destinate, purtroppo, a confermarsi piuttosto che ridursi considerando i sempre maggiori tagli al settore che ci saranno con la sanità differenziata: in attesa di passare alla Camera dopo l’ok ricevuto al Senato. Quanto ancora continueranno a tagliare e svuotare il nostro SSN? Speriamo poco ma, nel frattempo, abbiamo il dovere di vigilare.

Per approfondimenti proponiamo il link ad un altro articolo sulla sanità pubblica dal titolo Un Sistema Sanitario poco Nazionale.

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Diritto alla salute e economia

Parte Seconda: dal nuovo Titolo V al pareggio di bilancio

Nel 2001, in attuazione del principio di autonomia finanziaria stabilito dall’art. 119 della Costituzione, il Titolo V della Carta venne modificato costituzionalizzando il federalismo fiscale. L’idea di fondo, che sposava le esigenze di oculata gestione della spesa a favore della tenuta dei conti pubblici, era che lo spostamento di una parte della potestà fiscale agli enti territoriali avrebbe assicurato, mediante una più diretta rappresentanza, una maggiore responsabilizzazione degli organi di governo degli enti decentrati in relazione al reperimento delle risorse necessarie al loro finanziamento, e un migliore utilizzo delle risorse disponibili. Nell’arco temporale che va dal 2010 al 2019 la crescita economica italiana fu bassa. Per questa ragione le risorse destinate alla sanità subirono una contrazione in rapporto al Pil. I governi che si sono succeduti nel periodo considerato, ancorché abbiano aumentato in termini nominali la spesa sanitaria, hanno dotato il servizio sanitario nazionale di un finanziamento inferiore persino all’inflazione media annua, realizzando un sostanziale definanziamento per un importo stimato in 37 miliardi di euro. Alla vigilia di quel decennio venne emanata la l. n. 42/2009, cd. “delega sul federalismo fiscale”, che responsabilizzava tutti gli attori istituzionali nell’esercizio del potere di spesa fissando i criteri generali per le politiche finanziarie quali il rispetto dei vincoli di bilancio imposti dai trattati internazionali (art. 17). Il decreto legislativo attuativo n. 68/2011 sanciva a decorrere dal 2013 la “soppressione” dei trasferimenti in favore del c.d. fabbisogno sanitario nazionale standard determinato annualmente, con una scelta politica in senso proprio. Inoltre, stabiliva una suddivisione tra le funzioni rientranti nei livelli essenziali delle prestazioni (cd. “L.e.p.”) di cui all’art. 117, comma2, lett. m), Cost. il cui finanziamento integrale veniva garantito, e le funzioni non essenziali.

Nel 2001 il Titolo V della Costituzione viene modificato all’interno di un processo di trasformazione dello Stato in senso federale che è tutt’ora in corso Il conferimento di funzioni e competenze alle Regioni si è rivelato un formidabile strumento di controllo della spesa pubblica, anche sanitaria.

E’ bene ricordare che nell’ottobre del 2009 la Commissione europea avviava una procedura per deficit eccessivo nei confronti dell’Italia, indice dell’inefficacia dei meccanismi interni utilizzati sino ad allora a contenere la spesa. Nel biennio 2010-2011 i paesi mediterranei dell’Unione Europea – tra i quali l’Italia, con la c.d. “crisi dello spread” – venivano colpiti dalla crisi del debito sovrano. A questa crisi, le istituzioni comunitarie risposero con un aggiornamento del Patto di stabilità e crescita che tra le altre cose prevedeva un irrigidimento dei vincoli di finanza pubblica e del relativo sistema sanzionatorio, con l’adozione del “Six pack”. Impegni tutti puntualmente assunti dal nostro paese con la sottoscrizione del c.d. Fiscal Compact (2 marzo 2012). Tale accordo vincolava le parti ad avere un bilancio pubblico in pareggio o in avanzo e, relativamente all’andamento della spesa pubblica, poneva la c.d. regola sull’evoluzione della spesa, un dispositivo che collegava l’aumento del tasso di crescita della spesa pubblica al tasso di crescita del PIL potenziale. Sulla base dei dati forniti dalla Ragioneria Generale dello Stato, nel periodo che va dal 2013 al 2019, (ossia fino alla circostanza eccezionale della pandemia da Covid-19 che ha comportato una sospensione controllata del Patto di stabilità), il rapporto indebitamento netto/PIL in Italia è stato inferiore al 3%. Peraltro, nel maggio 2013 il Consiglio Europeo abrogava la decisione sul deficit eccessivo per l’Italia per sopravvenuta ed integrale correzione dello stesso e da allora nei confronti del nostro Paese non è stata più attivata una procedura per deficit eccessivo. L’Italia ha avuto finalmente i “conti in ordine”.Tutto ciò è stato possibile grazie al coordinamento e l’equilibrio della finanza pubblica raggiunto con l’impianto federalista che ha reso gli enti territoriali, comprese le Regioni, corresponsabili del raggiungimento degli obiettivi assunti dall’Italia in sede Europea. Tale responsabilizzazione è stata realizzata estendendo agli enti territoriali i vincoli di bilancio imposti al Governo nazionale. In particolare, la partecipazione delle amministrazioni regionali agli obiettivi di finanza pubblica assunti dall’Italia in sede europea è avvenuta dapprima in base al c.d. Patto di stabilità interno, che poneva sanzioni a carico degli enti inadempienti per la quota ad essi imputabile. Successivamente, con la sottoscrizione del “Fiscal compact” nel 2012 e del c.d. principio di pareggio di bilancio, per Regioni ed altri enti locali l’equilibrio finanziario si considera rispettato se, in sede di rendiconto, viene conseguito un risultato di competenza non negativo, ossia se le entrate accertate risultano pari o superiori alle spese impegnate. Fermo restando che il mancato obiettivo del pareggio di bilancio determina l’applicazione di pesanti misure sanzionatorie e dei c. d. piani di rientro. Pare evidente che l’evoluzione in senso federalista del nostro Paese abbia conseguito nel periodo 2013 – 2019 l’obiettivo del concorso delle Regioni e degli enti locali alla sostenibilità del debito pubblico. Gli obiettivi di bilancio sono stati raggiunti grazie a una politica di stanziamenti oggettivamente insufficienti anche per quanto riguarda la sanità. Le ricadute sociali di questo rigido controllo della spesa (mancati investimenti, assunzioni, ecc.) non hanno tardato a presentarsi agli italiani sotto forma di disservizio cronico – se non di mancato funzionamento – che affligge molti settori della la sanità pubblica.

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A partire dalle riflessioni della dott.ssa Papa, racchiuse nel suo ultimo progetto editoriale – Disuguali – e dalla sua decennale esperienza pionieristica nella ASL 1 di Napoli, trattiamo il tema dei Consultori Familiari e del loro “sacrificio” in nome dei bilanci regionali e del moralismo

Il sito ufficiale dell’Istituto Superiore di Sanità italiano – alla voce Consultori Familiari – inizia come segue “Nel nostro Paese ci sono troppo pochi consultori familiari rispetto ai bisogni della popolazione (1 consultorio ogni 35.000 abitanti sebbene siano raccomandati nel numero di 1 ogni 20.000)” perciò è lampante che il numero dei consultori attualmente presenti dovrebbe essere quasi il doppio. Come è possibile – dunque – che non si ponga rimedio a questo dato allarmante e che, anzi, si continui a diminuirne la presenza sul territorio?

Analizziamo questo tema basandoci sul libro Disuguali (Guida Editori, Napoli, 2022) della ginecologa Rosetta Papa che presenta questo progetto editoriale senza scopo di lucro (promettendo l’intero ricavato alla Organizzazione Internazionale non Governativa Medici Senza Frontiere).

La dott.ssa Papa inizia descrivendo il grande entusiasmo che circondava l’ambiente del SSN e dei CF quando era una giovane ginecologa impegnata nel mondo delle prime ASL campane (la stessa ha iniziato la sua carriera, nel 1981, presso la ASL 1 di Napoli). Questo slancio iniziale è progressivamente diminuito con il passare del tempo, lasciando spazio alla constatazione che lo Stato impegnava sempre meno fondi per il comparto sanitario e, quindi, per i Consultori Familiari. Ciò che viene ribadito in più occasioni in Disuguali è, appunto, quanto sia stato importante, per un territorio altamente complesso da un punto di vista socio-sanitario come la Campania, avere a disposizione CF ai quali rivolgersi per dubbi o chiarimenti rispetto a profilassi mediche piuttosto che per poter accedere a controlli di routine in modalità gratuita o con il semplice pagamento del ticket.

Rosetta Papa ne analizza l’incidenza sulla vita dei cittadini campani ma non si limita a questo poiché ha fatto parte del comitato Percorso nascita della Regione Campania ma, anche, del comitato tecnico-scientifico dell’Istituto Superiore di Sanità nell’ambito del Progetto per la Riqualificazione e Potenziamento dei Consultori Familiari, comparando i dati provenienti da tutti i CF presenti in Italia.

Il primo grande cambiamento in senso negativo si deve imputare al cambio di vocale da U ad A (da Unità Sanitaria Locale ad Azienda Sanitaria Locale) che ha apportato un netto cambiamento concettuale – e di conseguenza economico – nella visione dello Stato verso i Consultori Familiari. La salute dei cittadini – che l’autrice definisce come un “bene” – ha iniziato a perdere la sua connotazione originale per diventare un elemento di un paradigma di tipo economico soggetto, quindi, alla legge di bilancio. Conseguenza, questa, del potere dato alle Regioni in materia di sanità che ha condotto ad un’arbitrarietà delle stesse nell’attribuire fondi, predisporre corsi di aggiornamento per i dipendenti/professionisti (stabilendone anche il numero nelle varie strutture presenti sul territorio).

Cosa si nota? Si sta assistendo ad una riduzione progressiva di queste strutture, già insufficienti in moltissime Regioni italiane, e il primo dato allarmante è riscontrabile nella scelta di predisporre un fondo previsto a livello regionale per i CF (solo 6 Regioni in Italia ne hanno stabilito una presenza fissa nel bilancio) e, come conseguenza, 8 Regioni non garantiscono prestazioni gratuite nei CF.

Dal rapporto ISTISAN 22/16 Pt.1, condotto dall’Istituto Superiore di Sanità e al quale partecipò anche la dott.ssa Papa (periodo di riferimento 2018-19), si evince che su tutto il territorio italiano ci siano – al 2019 – solo 1703 Consultori Familiari. Tutto ciò si deve sommare ad una popolazione che si sta pian piano impoverendo e che ha sempre più necessità di poter utilizzare in modo “completo” tutti gli aiuti previsti dai CF, senza pregiudizi e ostacoli di sorta.

Di cosa si occupano concretamente i Consultori familiari? Anche in questo caso la sua analisi ci viene in aiuto e mostra un paio di dati da considerare: più del 75% dei Consultori Familiari forniscono, oggi, un supporto nel mondo della sessualità a 360˚ – contraccezione, screening oncologici e menopausa e post-menopausa, percorso IVG (ovvero Interruzione Volontaria di Gravidanza), percorso nascita, malattie trasmissibili… Oltre a questi aiuti, il 90% dei CF sono entrati nel mondo delle scuole svolgendo attività di informazione sull’educazione affettiva e sessuale, aiutando ragazzi e ragazze sottoposti a bullismo e cyberbullismo o alla violenza di genere. La loro attività restano, per questo motivo, fondamentali e, purtroppo, estremamente attuali.

Nonostante ciò, in molte Regioni sono aumentati i pregiudizi politici legati ai CF che si sono visti classificare solo come “centri legalizzati per l’aborto” e, quindi, da boicottare o ostacolare. Persino il Consiglio d’Europa ha sanzionato l’Italia – sia nel 2013 che nel 2015 – per le violazioni rilevate in questi frangenti; sempre la Papa parla di un ulteriore affaticamento nell’adempimento di tutte le funzioni dei CF ad opera degli obiettori di coscienza (spesso preferiti ai corrispettivi abortisti), al numero di personale medico specializzato insufficiente un po’ ovunque e alle disparità di accesso all’interruzione di gravidanza.

Si commetterebbe un grande errore nel considerare il CF solo legato alla procreazione perché – seppure nato principalmente per le donne italiane come supporto nel mondo della natalità – si è evoluto diventando sempre più “familiare” e raggiungendo le generazioni più giovani, oltre ad avere permesso ad un gran numero di immigrate di trovare un “luogo sicuro” ( soprattutto preventivo) al di fuori del circuito delle Strutture Ospedaliere – verso le quali risultano più reticenti – probabilmente temendo ripercussioni legali.

Dall’apertura dei primi di essi (dopo l’approvazione della legge 405 del 1975) fino ai nostri giorni un grandissimo numero di cittadine e cittadini hanno chiesto aiuto ad un Consultorio Familiare; un’azione concreta verso persone che, altrimenti, non avrebbero avuto supporto e che si sarebbero, certamente, sentite più sole ed outsider rispetto alla collettività.

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In questo articolo si cerca di analizzare la distribuzione dei Fondi Nazionali Sanitari (2019-20) mostrando una serie di cifre che generano più di qualche perplessità e pongono un interrogativo: siamo davvero tutti uguali di fronte al diritto alla salute? I dati tra le varie regioni confermano più di un’anomalia in tal senso.

La Costituzione Italiana all’ Art.32 recita che “La Repubblica Italiana tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.

In altri termini, la nostra carta costituzione parla chiaro e stabilisce che la salute non può né deve essere appannaggio del reddito individuale o della collocazione territoriale, esprimendo la più alta forma di uguaglianza sociale.

Tutto idealmente molto bello a dirsi anche se, ormai, sembrano solo parole infatti ci si dovrebbe chiedere: possiamo realmente esserne fieri? Siamo davvero nel solco di questi principi?

Negli anni, atteggiamenti a dir poco scellerati – a livello legislativo e normativo – hanno portato ad un progressivo indebolimento del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) a discapito del Sistema Sanitario Privato. Ciò che colpisce maggiormente è come vengono distribuiti i fondi necessari per la sussistenza stessa del SSN a livello regionale.

Con la maggiore autonomia a livello territoriale alle Regioni è spettato il compito di “regolamentare e organizzare servizi ed attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) e delle aziende ospedaliere”.

Analizzando i dati relativi al 2019/20 possiamo vedere chiaramente come sono stati distribuiti i fondi stanziati dal Governo verso le Regioni italiane e immediatamente salta all’occhio che c’è un netto divario da regione a regione. Tale differenza si afferma in modo sempre più marcato se consideriamo il gap che regna tra Nord, Centro e Sud Italia. Una discrepanza a dir poco scandalosa che non solo non considera il sopra citato Art.32 ma addirittura sembrerebbe confutarlo.

Infatti analizzando alcuni dati, tra i quali quelli forniti dall’ OCPI – Osservatorio sui Conti Pubblici Italiani – in un’ analisi fatta per l’Università Cattolica del Sacro Cuore da Federica Paudice (Policy Expert presso European Banking Authority), con i suggerimenti del Professor Gilberto Turati (docente di Finanza Pubblica all’Università Cattolica Sacro Cuore) si possono enunciare una serie di considerazioni importanti.

Prima di tutto occorre dire che la ripartizione dei fondi viene stabilita in relazione ad un algoritmo matematico che prende in considerazione vari parametri tra i quali il totale della popolazione delle varie Regioni corretto per l’anzianità presente in ognuna di esse. Quindi considerando la percentuale di anziani residenti in quel dato territorio, il valore ottenuto sarà un importo (pro capite) che entrerà nelle casse della Regione di destinazione attraverso il Fondo Nazionale Sanitario che tiene in conto la popolazione complessiva e, appunto, la percentuale di anziani. Ne consegue che una Regione con l’incidenza di anziani maggiore riceverà più fondi rispetto ad altre (a parità di numero totale di popolazione).

La Regione che ha percepito la somma pro capite maggiore risulta la Liguria, rinomata per avere la percentuale di anziani maggiore, e svetta con i suoi 127 euro (cifra decisamente al di sopra della media nazionale), poi troviamo il Molise che si è attestato ben al di sotto con 56 euro ma ancora peggio è il valore della Basilicata con i suoi 37 euro pro capite. Si può notare immediatamente che esiste una discrepanza molto marcata sia in termini assoluti che relativi ma la situazione si complica ulteriormente se vengono considerati altri parametri.

Se prendiamo in esame la situazione della Campania noteremo una cifra di 59 euro che la colloca in una posizione di bassa classifica in termini di aiuti economici. Il Governatore della Campania, De Luca, aveva fatto notare che la sua Regione soffriva il paradosso di essere tra le Regioni più giovani d’Italia ricordando che la distribuzione del FNS era stato concepito per tenere conto non solo dell’anzianità della regione ma anche della sua deprivazione sociale. Considerando quest’ultimo dato, infatti, la Campania presentava una forte incidenza di patologie infantili e giovanili (obesità, problemi alimentari, alcolismo e tossicodipendenza) tanto da “perdere” circa 300 milioni di euro di FNS in modo, a suo dire, irrazionale.

Proprio questa deprivazione sociale (da intendersi anche in termini di svantaggio dal punto di vista dell’istruzione, lavoro, livello abitativo e delle condizioni familiari) risulta essere un dato significativo da tenere in considerazione; ma – in realtà – non sembra mai essere stato preso in esame e questo, se possibile, è ancora più grave. Stabilendo una sorta di livello di partenza regionale risultante, alla luce delle differenze socioeconomiche, non veritiero se non addirittura paradossale. Questa considerazione, sommata ai dati precedentemente citati, deve farci riflettere e non poco sul “virtuosismo” del nostro SSN.

Il divario territoriale presente nel nostro Paese si evince in modo ancora più marcato a partire dal report fornito da Crea Sanità (Centro per la Ricerca Economica applicata alla Sanità) nella sua XI edizione del 2023. Crea Sanità stila la sua classifica sulla funzionalità del Sistema Sanitario Nazionale partendo da sei elementi: appropriatezza, equità, sociale, esiti, economico-finanziari e innovazione.

Dall’analisi dei singoli risultati – e poi dalla loro somma – abbiamo un’Italia spaccata in due macro-aree: circa 29 milioni di cittadini che vivono nelle 8 Regioni “più virtuose” possono usufruire di una sanità efficiente mentre per l’altra metà della popolazione la situazione è molto più difficile perché non sono stati soddisfatti tutti gli elementi sopra citati.

In pole position troviamo Veneto, Trento e Bolzano (che superano il 50% ottenibile; rispettivamente 59%, 55% e 52%), subito dopo appaiono – ad un livello medio – Toscana, Piemonte, Emilia-Romagna, Lombardia e Marche (con valori compresi tra 47% e 49%).

Seguono le Regioni più in difficoltà con il raggiungimento degli obiettivi minimi e vediamo Liguria, Friuli-Venezia Giulia, Lazio, Umbria, Molise, Valle d’Aosta e Abruzzo (con valori compresi tra 37% e 43% quindi lontani dalla soglia minima) e come fanalini di coda di una Penisola non equa appaiono tutte le altre regioni con valori inferiori al 32%. Quindi chi vive in Sicilia, Sardegna, Puglia, Basilicata, Campania e Calabria non può contare su un SSR funzionale.

Si nota, quindi, in modo molto marcato che le cifre ottenute tramite il FNS non sono distribuite secondo una logica di potenziamento economico delle Regioni “più in difficoltà” e ciò rischia, drammaticamente, di accentuare questo dislivello tra Nord e Sud Italia.

Questo quadro appena presentato, sommato ai tagli che, in nome dell’Austerity, vengono stabiliti ormai da tempo, ha condotto lo Stato a non potersi più definire adempiente nei confronti della propria Costituzione. Una riflessione deve essere fatta anche in relazione alle richieste federaliste della maggior parte delle Regioni a trazione leghista che vorrebbero allargare, se possibile, questo divario e creare sempre più cittadini di serie A e B.

Riflettiamo, dunque, se questo sia il giusto modo di affrontare la questione relativa alla salute nel nostro Paese o se l’approccio andrebbe completamente rivisto.

Dobbiamo dirci che prima di tutto si tratta di tutelare sul piano sostanziale la salute dei cittadini e delle cittadine italiane, ricordandoci che è formalmente sancita e protetta quale diritto fondamentale e universale.

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Esattamente due anni fa, il 20 Gennaio 2020 durante una storica conferenza stampa della China’s Health Commision, avvenne la prima conferma della  trasmissione del Coronavirus da uomo a uomo e con essa la constatazione della nascita di una nuova malattia virale identificata con il nome di COVID-19(Coronavirus Disease).

L’11 Marzo 2020 l’OMS dichiara lo stato di pandemia.

La rapida diffusione su scala mondiale di questa patologia ha completamente stravolto le abitudini e gli stili di vita di ognuno di noi, ma soprattutto si è lasciata alle spalle un numero impressionante di vittime.

Il nome scientifico della malattia “Covid” prende il sopravvento nel nostro parlato comune mentre sui mezzi di comunicazione non si legge e non si sente parlare d’altro.

Un incubo ad occhi aperti che squarcia la serenità di migliaia e migliaia di vite, in un crescente allarmismo legato ai livelli record di diffusione e all’alto tasso di mortalità.

Ad aumentare lo stato di tensione si aggiunge lo stress del lockdown vissuto in uno stato di confusione generale, la didattica a distanza per i nostri figli, il lavoro da casa, le immagini dei reparti di terapia intensiva dove i pazienti muoiono soli e poi la speranza di guarigione, di aver trovato una cura, i vaccini, che non si sa se siano sicuri o no, non si sa se abbiano effetto oppure no.

E quando sembrava esserci un barlume di speranza, il virus muta e siamo di nuovo da capo.

L’economia precipita, la gente perde il posto di lavoro. La situazione di tensione dei nuclei familiari, costretti a vivere 24 ore su 24 rinchiusi in casa, si fa sempre più allarmante.

Tutte queste tensioni hanno lasciato ferite profonde nelle nostre fragili menti, scatenando patologie psicologiche o aggravandone quelle esistenti.

L’allerta viene lanciato quando l’epidemia era ancora agli inizi dall’Istituto Superiore di Sanità in un articolo dedicato all’impatto della pandemia COVID-19 sulla salute mentale, in cui affermava che:

“Benché in tutti i paesi le conoscenze sull’impatto della pandemia sulla salute mentale siano ancora limitate e perlopiù derivate da esperienze solo parzialmente assimilabili all’attuale epidemia, è verosimile che la domanda di interventi psicosociali aumenterà notevolmente nei prossimi mesi e anni”.

Infatti questa tendenza si registrerà già dal primo anno di pandemia portando ad esaurimenti nelle scorte di farmaci antidepressivi e ansiolitici, e ad un aumentata richiesta di assistenza psicologica.

Il virus incute terrore, fa vivere nell’ansia e toglie il sonno e pertanto la gente comune corre ai ripari come può, curandosi dapprima con metodi naturali (melatonina e valeriana i più comuni) per poi passare agli ansiolitici e antidepressivi, molto spesso somministrati in modalità “Fai da te”.

Con due anni di ritardo infine il governo vara nel 2022 il bonus psicologo, ovvero un contributo per sostenere le spese relative alle sessioni di psicoterapia per chi ha sofferto e soffre di ansia, stress e depressione da COVID.

Dalle prime statistiche dell’Istituto Superiore di Sanità relative al fenomeno dell’aumento delle patologie psicologiche causate dal Covid, si evince che i livelli di ansia, depressione e stress, misurati soprattutto in lunghi periodi di lockdown, sono risultati superiori a quelli stimati prima dell’emergenza sanitaria.

Altri studi hanno invece evidenziato come la giovane età, la presenza di un familiare con sintomi, la solitudine e i problemi finanziari siano state le cause scatenanti di questi stati ansioso-depressivi.

Inoltre uno studio condotto a livello mondiale dai docenti dell’Università del Queensland ha evidenziato 53 milioni di casi in più di depressione maggiore (+28%) e 76 milioni di casi in più di disturbi d’ansia (+26%) nel 2020 collegati alla pandemia.

Per offrire ai nostri lettori una panoramica approfondita sull’argomento, abbiamo interpellato il dott. Matteo Reggio D’Aci Psichiatra e Psicoterapeuta, socio della Cooperativa Sociale di Psicoterapia Medica di Roma.

In che modo il Covid ha contribuito all’insorgenza di depressione e disagi psicologici? C’è un legame biologico, una base organica?

Dobbiamo considerare tre ordini di fattori. Il primo è il virus come microrganismo, il secondo sono le misure adottate per contrastarne la diffusione e il terzo è quella specifica caratteristica dell’essere umano di dare senso a ciò che lo circonda, oltre ai dati oggettivi.

A questo punto possiamo affermare che il virus in senso stretto non provoca danni psicologici, così come nemmeno le misure di contenimento di per sé per periodi limitati lo fanno, ma se andiamo ad indagare quale senso questi fattori possono assumere nella mente delle persone allora sì, la pandemia ha avuto e sta avendo molte ripercussioni sulla realtà psichica della popolazione.

Il virus evoca, in ambito psicologico, spettri di pericolosità nella relazione con gli altri, di essere lesi o di ledere i nostri vicini in modo subdolo, caratteristici di ideazioni psicopatologiche.

Le misure di distanziamento e la sospensione di tante attività non necessarie alla sopravvivenza del corpo, possono dare un’idea dell’essere umano come entità esclusivamente biologica, negando l’importanza di quegli aspetti non materiali fatti di affetti e fantasie che caratterizzano la nostra specie e che sono altrettanto necessari alla nostra salute, mentale e non solo.

Che tipo di problematiche psicologiche presentano i soggetti che hanno avuto il Covid?

Sicuramente, come tutte le malattie, anche il Covid può causare stress e paure tipiche degli eventi traumatici, ma le problematiche maggiori vanno sempre inquadrate nelle dinamiche psichiche più profonde che, come accennato prima, sono legate a pensieri latenti che possono alterare un sano rapporto con la realtà umana.

Quale l’impatto che questa patologia (Covid) ha avuto sulla vita sociale, lavorativa, sulla vita degli studenti e quale sulle dinamiche familiari?

Diversi studi sono stati pubblicati e molti sono in corso.

Sicuramente l’impatto della pandemia su tutti gli aspetti sociali e relazionali della popolazione è rilevante, ma ci sarà bisogno di tempo per capirne l’entità.

Di che tipo di problematiche parliamo? La frequenza? E quale l’età più colpita.

Le problematiche psicologiche indotte possono essere molto varie: da ansie e preoccupazioni fisiologiche, fino a patologie vere e proprie a carattere depressivo o paranoicale.

Dati certi sulla frequenza ancora non ne abbiamo, ma possiamo affermare che l’età dell’adolescenza sembra essere quella più colpita.

E questo è abbastanza prevedibile in quanto l’adolescenza è il periodo della vita in cui si osa di più nel rapporto con gli “sconosciuti”, un’esigenza che è stata fortemente limitata in questi due anni.

Di che entità è la gravità di queste manifestazioni?

Come dicevo, l’entità e la gravità possono essere molto varie. Tanto dipende da quanti “anticorpi” contro le idee distruttive e svalutanti sui rapporti umani e sulla visione dell’essere umano in generale abbiamo sviluppato.

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